Gogo boulot dodo pour les uns, gateau magot bingo pour les autres

Les uns rament en vélo, à pied ou en stop dans les bouchons, les autres ont  été transportés par des milliers de cars payés par nos impôts pour aller manifester contre les premiers. Cette société a des airs masochistes, elle aime quand les uns font du mal aux autres. Les manifestants qui paralysent notre quotidien sont, comme d'habitude, des fonctionnaires dont l'emploi est garanti à vie, et les conditions de retraite privilégiées. Ils cotisent peu, alors que les salariés consacrent l'équivalent d'un trimestre de leur travail par an (charges sociales et patronales représentent 33 % de leur salaire net) pour financer la vie de ceux qui sont actuellement à la retraite. C'est très généreux de leur part, surtout qu'ils n'ont aucune idée de ce qu'ils toucheront un jour. En fait, ce n'est pas tant de la générosité qu'une obligation légale : le  fameux monopole de la sécu.

 

Ce monopole est censé assurer notre bien à tous, sans nous demander notre avis sur la qualité des couvertures proposées (à prix d'or). Ce planisme digne de l'Union Soviétique a donné naissance à un gigantesque monopole. Ce paquebot dépend de la courbe démographique, de la croissance et de la spécialité nationale, le chômage. Le pilotage à l'aveugle de ce navire au milieu des icebergs engendre une certaine dose d'incertitude dans le pays. Les syndicats appelés sournoisement "partenaires sociaux" (partenaires de qui ? Pas des salariés qu'ils ont la mission de représenter, en tout cas) se sont vus confier les clefs de ce géant au budget supérieur à celui de l'Etat. En prime, cette institution dispose d'une combine comptable pour dissimuler ses déficits abyssaux, la CADES, afin de ne pas avoir à se remettre en question. Elle permet  enfin aux syndicats de disposer d'un stock considérable de militants et de cadres. Sans comptes opaques permettant de multiplier les sources de financements publics, sans monopole au premier tour des élections professionnelles et sans ces avantages matériels considérables, croyez-vous que les syndicats déplaceraient ainsi 1 ou 2 millions de personnes dans la rue tous les 6 ou 10 mois pour une raison ou pour une autre ?

 

Le plus grave, c'est que le dimension ouvertement politique de ces manifestations  (dont il ne faut pas se moquer) soit perçue comme un simple match entre le gouvernement et les syndicats. Le gouvernement n'a que son honneur à perdre, enfin ce qu'il en reste. Les vrais menacés, ce sont les salariés qui cotisent et seront amenés à cotiser toujours plus et à fonds perdus pour financer les retraités dans un rapport de plus en plus défavorable. La gauche et l'extrême gauche ont donc surfé sur cette mobilisation (dans le langage syndical, "mobilisation" signifie "ne pas travailler"), et entraîné les jeunes avec eux : lycéens mineurs, étudiants peu concernés par cette retraite à 62-67 ans. Le mouvement a bien sûr pris, l'UNL étant largement instrumentalisée par le PS. Mais sur le fond, tout le monde se demande ce qu'ils vont faire dans cette galère à se charger davantage pour l'avenir, à l'opposé de leur propre intérêt ? Hélas, une fois les jeunes dans la rue, plus personne ne contrôle le mouvement. Bravo Ségo et notre Méluche ronchon qui crie sur tous les toits : "la retraite, une affaire de jeunes". Et au fait, que devient Woerth ?

La santé, enjeu majeur de la présidentielle américaine

La réforme du système de santé américain constitue un enjeu important de la campagne pour la présidentielle qui oppose Barack Obama à John McCain. Tous les jours, les médias locaux évoquent des cas douloureux de familles ruinées ou mises en difficulté après que des assurances aient refusé de couvrir l’un des leurs. En réponse à ce malaise grandissant, les propositions des deux camps convergent sur deux priorités :

1. Faire baisser le prix des assurances santé
2. Permettre à tous ceux qui ont (ou ont eu) des soucis de santé d’avoir accès à ces assurances à des conditions raisonnables

Dans ce débat, la philosophie du projet de McCain, d’essence plutôt libérale, s’oppose sans tabou à celle du projet d’Obama, clairement social-démocrate. Bien qu'imparfaite, la réforme McCain me parait la plus prometteuse des deux pour le peuple américain. Elle repose sur davantage de concurrence, une responsabilisation des acteurs et une aide d'Etat ciblée. Elle offre aussi des pistes intéressantes pour la réforme de plus en plus nécessaire de notre propre sécurité sociale déliquescente.

 

Dans l’Amérique actuelle, la plupart des Etats ne s’immiscent pas dans la relation entre assurances et assurés. En revanche, ils interdisent aux individus de s’adresser à des assurances hors de leurs frontières, ce qui interdit la concurrence au niveau fédéral. Par ailleurs, 70 % des assurés n’ont pas à choisir d’assurance car leur employeur s’en charge. Tout ceci explique que les assurés indépendants, restreints dans leurs choix et minoritaires, ne soient pas en position de force pour négocier des contrats à des conditions favorables.

 

Quelques Etats commencent toutefois à fixer des règles. Cinq d’entre eux ont ainsi interdit aux assurances de refuser les demandes individuelles de souscription ; deux d’entre eux sont allés plus loin, imposant qu’elles offrent les mêmes conditions tarifaires à tous, jeunes ou vieux, en bonne ou en mauvaise santé. Tendance plus générale, de plus en plus d’Etats interdisent ou limitent les ruptures de contrat par les assureurs lorsque les assurés ont des problèmes de santé coûteux. Bref, la confusion règne et ne satisfait personne : 15 % des Américains ne disposent pas d’assurance santé, par choix mais aussi par contrainte. Si cette proportion choque nombre de Français, les Américains ne souhaitent pas pour autant la rendre obligatoire. Leurs attentes concernent avant tout le coût des assurances santé… et la transparence des contrats. Les deux candidats affichent donc la même priorité : baisser le coût de l’assurance santé pour tous afin de la rendre plus attractive et d’inciter davantage de monde à se couvrir. Volontairement.

 

De son côté, Barack Obama propose plus d’Etat, plus d’impôt et plus de réglementation :

• Généralisation de la prise en charge de l’assurance santé par les moyennes et grandes entreprises.
• Obligation, pour les parents, d’assurer leurs enfants mineurs.
• Mise en place d’une haute autorité fédérale de santé chargée d’instaurer un panier de soins minimum (non obligatoire) et de réassurer, en dernier recours, les salariés des entreprises en difficulté (au risque de déresponsabiliser salariés et entreprises aux frais du contribuable).
• Interdiction de proposer des tarifs différentiés en fonction de l’âge ou des antécédents de santé des clients. Ainsi, personne ne se verra proposer un tarif désavantageux pour ses antécédents de santé.

 

Ces lignes peuvent séduire sans en étudier les conséquences. Pour démarrer, McCain a bien compris les effets pervers induits par le rapport employeur-salarié qu'Obama tient à renforcer : la salarié ne peut choisir son assurance, et il voit sa dépendance accrue à l’égard de son entreprise du fait qu’une démission lui ferait perdre cet avantage important (et, qui plus est, défiscalisé contrairement aux assurances des non salariés indépendants). Autre effet pervers, cette charge obligatoire augmentant le coût du travail, elle contribuerait à exclure du travail des salariés peu productifs. Et puis cela renforce l’inégalité criante entre les salariés couverts par leur entreprise et les autres, condamnés à la payer de leur poche sans l’avantage des premiers.

 

Le projet d’Obama présente également deux risques majeurs. Le concept de panier de soin universel donne un levier important aux professions de santé qui n'hésiteront pas à faire du lobbying intense pour l'étendre. Au nom de la "santé publique", il est probable que de nombreux soins non vitaux viendront s'ajouter à la liste initiale, alourdissant d'autant le coût du travail salarié, des assurances (obligatoires) pour les enfants. Ensuite, le tarif assurantiel unique aura clairement pour effet de renchérir le prix des assurances des jeunes et des bien portants (en faveur, très temporairement, de ceux qui ont eu de gros soucis de santé). Ils auront donc davantage tendance à ne pas s’assurer pour ne le faire qu’une fois atteints de problèmes de santé coûteux. Pour financer les soins de leur clientèle essentiellement à problèmes, les assurances devront monter le prix des couvertures proposées…notamment aux familles qui auront obligation d’assurer leurs enfants ! Enfin, l’extension de la couverture Medicare ne fera qu’accroître la pression électoraliste pour aller plus loin.

 

A l'opposé de cette direction dirigiste, le candidat républicain a choisi une autre voie, celle d’une plus grande concurrence :

• Instauration d’un chèque santé sous la forme d’un crédit fiscal de 2.500 dollars pour tout contribuable américain, 5.000 pour un couple. En contrepartie, les employeurs n’ont plus à financer l’assurance santé de leurs employés, et les primes sont intégrées à leur salaire imposable.
• Chèque fiscal supplémentaire variable en fonction des surprimes exigées des assurances pour antécédents de santé afin que tous puissent être couverts. Le risque de voir les primes augmenter au moindre rhume existe de la part d’assurances, garanties de voir la masse des contribuables prendre ce malus à sa charge.
• Abolition du protectionnisme des Etats en matière d’assurance santé pour que chacun puisse s’adresser à toutes les assurances présentes sur le territoire fédéral.
• Incitation au regroupement des individus pour négocier des conditions collectives d’assurance au même titre que les grandes entreprises actuelles.
• Réforme du mode de calcul des remboursements des mutuelles et assurances (à la pathologie plutôt qu’à l’acte) et de l’organisation de l’offre de soin (multiplications des petites structures de soin flexibles, davatange d'attributions aux infirmiers et au personnel para-médical...), point qu’Obama n’aborde pas de son côté.

 

Si les deux programmes contiennent des zones de flou, particulièrement le bilan des coûts et des économies attendus, la vision de McCain m’apparaît clairement la plus aboutie des deux, la plus cohérente également. Seul McCain responsabilise l’assuré en le laissant choisir une assurance ou une mutuelle dans un cadre réellement concurrentiel, sans risque de dépendance à l’égard d’un employeur et avec la garantie que tout le monde pourra s’assurer. En revanche, le flou reste entier concernant le montant et le périmètre du supplément de crédit fiscal qui viendra soulager les assurés qui ont de lourds antécédents de santé. Son coût pourrait surprendre le contribuable.

 

Dans les mois qui viennent, il est probable que nous verrons les évaluations affinées, les arguments affutés, et que de nouvelles propositions viendront enrichir le débat. Bonne occasion, pour les Français, de découvrir des propositions originales autour d'un thème que notre classe politique n’a encore osé traiter en profondeur. Le principe du chèque santé pourrait ouvrir des pistes pour notre modèle, en conservant le principe de couverture obligatoire et universelle que les Français, à la quasi unanimité, ne sont pas (encore) prêts à remettre en cause.

La santé en mouvement

Alors qu'un débat crucial oppose Obama à McCain sur le futur système d'assurance santé américain (s'il doit se mettre en place un jour), l'Europe prépare une directive pour ouvrir la porte au marché des soins (pas des assurances) en Europe et le Royaume Uni réflechit à une évolution de son système de santé. Tous ces débats sont extrêmement sensibles, ils recouvrent des sommes considérables (1.000 milliards d'euros par an en Europe) et concernent notre quotidien à tous, particulièrement dans les moments les plus difficiles de la vie (ou de la fin de vie). Il est donc heureux que les lignes bougent, même si ce mouvement est bien trop lent à notre goût. Il est intéressant de voir se dégager deux grandes priorités universelles :

• la mise en concurrence des producteurs de soin et des assureurs (le débat ne devrait pas tarder à s'ouvrir en France)
• l'universalisation de la couverture : obligation de s'assurer pour tous et aide financière pour offrir une couverture santé les plus démunis

Les libéraux peuvent avoir une influence capitale sur le premier point en poussant à la fin des corporations et des monopoles et à l'ouverture des frontières. Aller se faire poser des couronnes en Roumanie ou traiter une leucémie en Thaïlande ne doit plus être tabou. Je ne vois pas pourquoi la sécu ne pourrait pas rembourser ces soins à l'étranger, surtout s'ils sont moins chers qu'en France et que les patients ont choisi ces destinations. L'offre de soins est un vrai marché mondialisé dans lequel le benchmarking joue un rôle important.

Mais nous devons (et pouvons) aller plus loin. Un jour comme cela se fait aux Pays-Bas ou en Suisse, le libre choix d'une mutuelle ou d'une assurance santé au premier euro dans le cadre de la sécurité sociale ne doit plus être bloqué. Certains veulent faire sauter toute obligation d'assurance. Je les comprends bien, mais à trop vouloir négliger la seconde priorité citée plus haut, ils risquent de perdre tout crédit dans ce débat délicat. Une vraie réflexion stratégique s'impose ici, et je crois qu'il faut de la prudence dans le discours, comme l'exemple outre-manche nous le montre bien.

Le Royaume Uni va bientôt fêter les 60 ans du National Health Service, sa sécurité sociale d'Etat. Ce sujet est sensible dans l'imaginaire public. Contrairement à l'opinion que les Français s'en font (encore un cliché habilement diffusé), 59 % des Anglais le jugent le meilleur au monde selon un sondage européen FT Harris : "the envy of the world" ! Et ne rigolez pas, les Français sont 70 % à juger le leur le meilleur au monde. Les Anglais sont surtout 90 % à considérer que la santé doit être financée par l'impôt, et gratuite pour le client final de soins lourds. Si ces pragmatiques purs sont aussi attachés à ces principes forts, ce n'est pas seulement parce que le NHS fait partie de la trinité des institutions sacrées du pays avec la famille royale et la BBC. Comme l'éducation, la couverture santé est considérée aujourd'hui comme un service qui doit être accessible à tous dans le monde occidental.

La solution de la libre assurance, dans un cadre réglementé, est une possibilité. Par exemple, Amaritz propoase une couverture équivalente à celle de la sécu pour 1.500 à 4.500 euros par an par personne selon l'âge (un SMIcard cotise 3.000 euros par an à lui seul). Il nous faut auyssi étudier le concept de chèque santé financé par l'impôt, à l'image du chèque éducation pour le primaire et le secondaire. Cela signifie que c'est à l'impôt (flat tax du type CSG-CRDS) de se substituer aux charges sociales (le coût de la sécu pèse 25 % du salaire net reçu par les salariés). Cela permet aussi d'introduire (enfin !) une vraie liberté de choix entre mutuelles et assurances.

Je crois que les libéraux ont une formidable opportunité de proposer une remodelage de notre sécurité sociale déclinante, à condition d'avoir un discours audible dans l'environnement actuel. Pour cela, gardons bien en tête les deux points essentiels qui sont absolument prioritaires dans l'esprit des gens lorsque nous communiquons sur le sujet.

Veteran Health Association (VHA) : un exemple pour la réforme de la sécu ?

L'Institut Montaigne vient de publier une étude signée Denise Silber, autour d'une mutuelle de soins qui a reçu le prix Harvard de l'innovation en 2006 pour son dossier médical électronique. Cet organisme couvre les soins des vétérans de l'armée US démunis et/ou qui souffrent de pathologies et de handicaps consécutifs au service militaire, soit environ 5.5 millions d'individus répartis sur les 50 Etats et dont le coût moyen de couverture annuelle avoisine les 5.000 $. 

 

Il faut savoir que depuis la naissance des Etats-Unis, ceux qui se sont battus pour le pays ont toujours été couverts par une aide médicale et sociale d'Etat. Avec les conflits dévastateurs de la seconde moitié du XXe siècle, c'est par millions que les soldats blessés et traumatisés sont revenus au pays. Très vite, le système a atteint ses limites. La dégradation prononcée de ses prestations a abouti à plusieurs scandales d'ampleur nationale. Dans les années 90, les "vets" ont alors eu le droit de s'adresser à "Managed Care Organizations" (MCO), notamment les "Health Maintenance Organizations" (HMO), mutuelles privées redoutablement plus efficaces. Le VHA a alors subi une thérapie de choc pour enfin devenir un système performant selon les critères suivants : « Une médecine de qualité, ce sont des soins dont l’efficacité est démontrée, dispensés quand ils sont nécessaires, délivrés de façon compétente et diligente, au moment opportun, au moindre coût et au moindre risque. »

 

[Note : je recommande à ceux qui veulent rentrer dans le détail du modèle américain de lire ce rapport de l'IGAS et cette étude de l'OCDE sur leur système de santé] 

 

Grâce à l'observation des nombreuses expérimentations assurantielles du marché libre et au recrutement de managers de la santé qui en sont  issus, cet organisme public a su se réformer complètement en quelques années, au point de devenir un modèle du genre. Aujourd'hui, la VHA offre quasiment toute la gamme des soins : prévention, consultation de base, analyses biologiques, imagerie médicale, monitorage à distance, soins à domicile, hospitalisation et interventions médico-chirurgicales. Les résultats comparés la font figurer parmi les meilleures couvertures santé aux Etats-Unis.

 

Une réforme de fonctionnement des acheteurs de soins, qu'il s'agisse de notre sécu, d'une assurance, d'une mutuelle ou, ici, de la VHA, a un impact fort et direct sur le système de soins lui-même (médecine hospitalière et ambulatoire, produits pharmaceutiques). En France, la sécu est une institution essentiellement comptable qui perçoit des cotisations et rembourse les citoyens sans autre intervention dans l'ensemble. Le consommateur perçoit cette absence de contraintes comme le signe d'une couverture formidable. Au contraire, l'absence de coordination des soins, de prévention active ou de sanction des mauvaises pratiques aboutissent à un environnement défavorable, sinon nocif. Jusqu'alors, la qualité de la formation de nos personnels soignants est parvenue à compenser ces carences tant bien que mal. Mais le coût de notre système est l'un des plus élevés d'Europe, et la tendance des dernières années va vers une dégradation des grands indicateurs de santé en France.

 

Plus significatif : entre 1995 et 2003, la mutuelle a réduit ses effectifs de 12 %, le nombre de lits hospitaliers "aigus" de 55 % et le coût annuel par patient de 25 %. Le suivi est ciblé selon la catégorie de chaque assuré : utilisateur rare (budget minime), régulier et complexe (4 % de la population consomme 62 % des fonds). Pourtant,, le taux de satisfaction des assurés a bondi de 80 % et les indicateurs de santé de cette population sont parmi les meilleurs des Etats-Unis.

 

Quels sont les grands axes du succès de la réforme de la VHA ?

• Régionalisation des responsabilité

Chacune des 22 régions est autonome et gère son budget librement pour atteindre ses objectifs, ce qui favorise les bonnes pratiques, ll'innovation (la télémédecine sur Internet par exemple) et l'émulation entre régions mises en concurrence. Cela évite aussi l'apparition de structures trop lourdes, ingérables.

• Mesure de la performance et recours à des audits

Des critères mesurés sont autant cliniques (durée de séjours par pathologie, taux de mortalité, problèmes de salles d'opération...) qu'administratifs (délai d'attente aux RdV, satisfaction des clients, publications et recherches, indices de prévention divers...). Le suivi d'indicateurs de performance au quotidien aboutit à des "contrats de performance" quantitatifs et qualitatifs révisés trimestriellement entre les acteurs de soin et la mutuelle. Enfin, la VHA fait réaliser des audits externes afin de garantir l'indépendance des experts.

• Formation continue obligatoire

Celle-ci n'est pas limitée à la médecine et à l'encadrement des protocoles de soin ("règles de bonnes pratiques") mais concerne aussi les sciences, la communication ou la gestion.

• Réorganisation de l'offre de soin 

La mise en place d'indicateurs de performance, la collecte des données et la circulation instantannée de l'information ont profondément modifié le paysage médical sous l'autorité de la VHA. Pour commencer, elle a rapidement décidé d'orienter les assurés vers la médecine de ville pour alléger l'activité des hôpitaux, bien plus coûteux, reservé aux interventions lourdes et sensibles. L'instauration de plate-formes télephoniques et du suivi par Internet a aussi rendu certains processus bien plus faciles et moins onhéreux. Ici, pas de "médecine dite libérale" mais des médecins salariés rémunérés avec un salaire fixe et des primes sur objectifs. L'infirmier assure des tâches plus valorisantes qu'en France, libérant les médecins de ces actes moins sophistiqués. Un outil de gestion des carrières permet de suivre et d'identifier les professionnels selon leur potentiel. Bref, une vraie gestion des ressources humaines permet d'optimiser les compétences de chacun, de déceler des faiblesses pour y répondre correctement, des atouts pour capitaliser dessus.

• Système d'information, pièce maîtresse du système

Enfin, le point fort de ce réseau, c'est le dossier médical généralisé primé par le prix Harvard le 10 juillet 2006, exclusif à la VHA, couplé aux codes barre sur les médicaments qui évitent les contre-indications et assurent que le bon patient prend les bons produits. Le dossier médical, disponible sur des serveurs sécurisés, récapitule l'ensemble des actes, commentaires, vaccins et mesures de prévention du patient, avec des alarmes de rappel pour connaître les délais intervenus depuis le dernier examen, vaccin, etc. Personnels soignants et assurés ont accès à son contenu. Les résultats sont disponibles en chiffres et sous forme de graphiques et consultables par période, par patient ou par centre médical, intègrant les informations du dossier classique et les images radiologiques, histologiques, dentaires, quel que soit leur format. Ces données sont connectes aux règles de "bonne pratique" fixées pour chaque pathologie. Coût annuel de ce système par assuré : 80 $. Ce logiciel, qui continue à évoluer depuis sa création en 1997, commence à être acheté par des institutions privées qui mesurent les gains potentiels à en retirer.

La question du secret médical se pose clairement, mais le choix des assurés, libres de s'adresser à d'autres mutuelles, est vite fait tant les avantages financiers et sanitaires sont élevés.

 

Ces innovations n'ont pu avoir lieu qu'en s'inspirant des succès et des échecs d'autres systèmes d'achat de soin. Notre environnement monopolistique ne favorise pas cet échange d'expériences. De tels résultats nécessitent une émulation entre branches et la liberté de choix des clients. Captifs, les assurés se désintéressent naturellement des résultats de leur couverture car ils ne s'en sentent plus responsables. Enfin, la méthode n'a rien de révolutionnaire en soi : autonomie, mise en place d'outils d'évaluation, contrats d'objectifs et bon usage de l'information dans un environnement complexe. La France saura-t-elle s'inspirer de ce modèle et accepter l'évolution des fondements de son système défaillant et financièrement asphyxié ?

La sécu dérape gravement

L'affaire montre encore une fois à quel point les assurés ET les producteurs de soin sont piégés par une sécu préhistorique (pour ne pas dire soviétoïde). Pour un monopole aussi ancien et massif, rien d'étonnant pour les connaisseurs. mais pour le citoyen fier de notre "système de couverture santé le meilleur au monde", il faut déchanter.

Si elle apprend bien à contrôler les fraudeurs (et il y a du boulot tant le système s'y prète), notre sante et celle de nos enfants n'est pas encore sa préoccupation majeure. C'est ce qu'ont appris les médecins qui se sont attaqués à une malformation génétique extrêmement rae : celle d'un enfant né sans yeux ni cavité orbitale en 2003. 

 

Christine Fernandez, spécialiste de la prothèse oculaire, a inventé une solution à base d'implants évolutifs (du format de boite cranienne du nourisson à cellui du futur adulte qu'il sera un jour). Ces 8.500 euros facturés à l'assurance maladie représentent le tarif le plus bas des "prothèses provisoires". Sachant que les implants devront être changés tous les deux ou trois semaines tout au long de la croissance de l'enfant, l'hôpital Purpan à Toulouse est plutôt généreux pour la sécu. Mais celle-ci ne l'entend pas de cette oreille (la sécu souffrirait-elle d'une malformation auditive ? Bon, c'est de mauvais goût, je vous l'accorde) . La sécu et sa pléthore de bureaucrates n'ont qu'une vision comptable de notre santé et de celle de nos enfants. Et là, ce type de soin ne rentre pas dans la liste officielle.

 

La CPAM convoque donc Christine Ferandez, qui mériterait plutôt une médaille) et la passe sur le grill pour comprendre comment elle a pu se lancer dans les soins concernant une malformation non référencée dans la liste des remboursements de la sécu... Après avoir entendu ses explications "à titre personnel", le jugement tombe : "Le non respect de la grille constitue une faute" !!! Laissez crever nos enfants, la grille officielle de la sécu passe avant. Toute une philosophie. Christine Fernandez a dû s'offir les services d'un avocat pour affronter le sévice de la sécu.  La CPAM campe sur sa position : "la justification médicale n'est pas posée à priori". Le Figaro, qui aborde le sujet, conclut son article sur ces mots qui en disent long :"les  réponses très réglementées du service contentieux ont eu tendance à durcir le dialogue espéré."