La santé, enjeu majeur de la présidentielle américaine

La réforme du système de santé américain constitue un enjeu important de la campagne pour la présidentielle qui oppose Barack Obama à John McCain. Tous les jours, les médias locaux évoquent des cas douloureux de familles ruinées ou mises en difficulté après que des assurances aient refusé de couvrir l’un des leurs. En réponse à ce malaise grandissant, les propositions des deux camps convergent sur deux priorités :

1. Faire baisser le prix des assurances santé
2. Permettre à tous ceux qui ont (ou ont eu) des soucis de santé d’avoir accès à ces assurances à des conditions raisonnables

Dans ce débat, la philosophie du projet de McCain, d’essence plutôt libérale, s’oppose sans tabou à celle du projet d’Obama, clairement social-démocrate. Bien qu'imparfaite, la réforme McCain me parait la plus prometteuse des deux pour le peuple américain. Elle repose sur davantage de concurrence, une responsabilisation des acteurs et une aide d'Etat ciblée. Elle offre aussi des pistes intéressantes pour la réforme de plus en plus nécessaire de notre propre sécurité sociale déliquescente.

 

Dans l’Amérique actuelle, la plupart des Etats ne s’immiscent pas dans la relation entre assurances et assurés. En revanche, ils interdisent aux individus de s’adresser à des assurances hors de leurs frontières, ce qui interdit la concurrence au niveau fédéral. Par ailleurs, 70 % des assurés n’ont pas à choisir d’assurance car leur employeur s’en charge. Tout ceci explique que les assurés indépendants, restreints dans leurs choix et minoritaires, ne soient pas en position de force pour négocier des contrats à des conditions favorables.

 

Quelques Etats commencent toutefois à fixer des règles. Cinq d’entre eux ont ainsi interdit aux assurances de refuser les demandes individuelles de souscription ; deux d’entre eux sont allés plus loin, imposant qu’elles offrent les mêmes conditions tarifaires à tous, jeunes ou vieux, en bonne ou en mauvaise santé. Tendance plus générale, de plus en plus d’Etats interdisent ou limitent les ruptures de contrat par les assureurs lorsque les assurés ont des problèmes de santé coûteux. Bref, la confusion règne et ne satisfait personne : 15 % des Américains ne disposent pas d’assurance santé, par choix mais aussi par contrainte. Si cette proportion choque nombre de Français, les Américains ne souhaitent pas pour autant la rendre obligatoire. Leurs attentes concernent avant tout le coût des assurances santé… et la transparence des contrats. Les deux candidats affichent donc la même priorité : baisser le coût de l’assurance santé pour tous afin de la rendre plus attractive et d’inciter davantage de monde à se couvrir. Volontairement.

 

De son côté, Barack Obama propose plus d’Etat, plus d’impôt et plus de réglementation :

• Généralisation de la prise en charge de l’assurance santé par les moyennes et grandes entreprises.
• Obligation, pour les parents, d’assurer leurs enfants mineurs.
• Mise en place d’une haute autorité fédérale de santé chargée d’instaurer un panier de soins minimum (non obligatoire) et de réassurer, en dernier recours, les salariés des entreprises en difficulté (au risque de déresponsabiliser salariés et entreprises aux frais du contribuable).
• Interdiction de proposer des tarifs différentiés en fonction de l’âge ou des antécédents de santé des clients. Ainsi, personne ne se verra proposer un tarif désavantageux pour ses antécédents de santé.

 

Ces lignes peuvent séduire sans en étudier les conséquences. Pour démarrer, McCain a bien compris les effets pervers induits par le rapport employeur-salarié qu'Obama tient à renforcer : la salarié ne peut choisir son assurance, et il voit sa dépendance accrue à l’égard de son entreprise du fait qu’une démission lui ferait perdre cet avantage important (et, qui plus est, défiscalisé contrairement aux assurances des non salariés indépendants). Autre effet pervers, cette charge obligatoire augmentant le coût du travail, elle contribuerait à exclure du travail des salariés peu productifs. Et puis cela renforce l’inégalité criante entre les salariés couverts par leur entreprise et les autres, condamnés à la payer de leur poche sans l’avantage des premiers.

 

Le projet d’Obama présente également deux risques majeurs. Le concept de panier de soin universel donne un levier important aux professions de santé qui n'hésiteront pas à faire du lobbying intense pour l'étendre. Au nom de la "santé publique", il est probable que de nombreux soins non vitaux viendront s'ajouter à la liste initiale, alourdissant d'autant le coût du travail salarié, des assurances (obligatoires) pour les enfants. Ensuite, le tarif assurantiel unique aura clairement pour effet de renchérir le prix des assurances des jeunes et des bien portants (en faveur, très temporairement, de ceux qui ont eu de gros soucis de santé). Ils auront donc davantage tendance à ne pas s’assurer pour ne le faire qu’une fois atteints de problèmes de santé coûteux. Pour financer les soins de leur clientèle essentiellement à problèmes, les assurances devront monter le prix des couvertures proposées…notamment aux familles qui auront obligation d’assurer leurs enfants ! Enfin, l’extension de la couverture Medicare ne fera qu’accroître la pression électoraliste pour aller plus loin.

 

A l'opposé de cette direction dirigiste, le candidat républicain a choisi une autre voie, celle d’une plus grande concurrence :

• Instauration d’un chèque santé sous la forme d’un crédit fiscal de 2.500 dollars pour tout contribuable américain, 5.000 pour un couple. En contrepartie, les employeurs n’ont plus à financer l’assurance santé de leurs employés, et les primes sont intégrées à leur salaire imposable.
• Chèque fiscal supplémentaire variable en fonction des surprimes exigées des assurances pour antécédents de santé afin que tous puissent être couverts. Le risque de voir les primes augmenter au moindre rhume existe de la part d’assurances, garanties de voir la masse des contribuables prendre ce malus à sa charge.
• Abolition du protectionnisme des Etats en matière d’assurance santé pour que chacun puisse s’adresser à toutes les assurances présentes sur le territoire fédéral.
• Incitation au regroupement des individus pour négocier des conditions collectives d’assurance au même titre que les grandes entreprises actuelles.
• Réforme du mode de calcul des remboursements des mutuelles et assurances (à la pathologie plutôt qu’à l’acte) et de l’organisation de l’offre de soin (multiplications des petites structures de soin flexibles, davatange d'attributions aux infirmiers et au personnel para-médical...), point qu’Obama n’aborde pas de son côté.

 

Si les deux programmes contiennent des zones de flou, particulièrement le bilan des coûts et des économies attendus, la vision de McCain m’apparaît clairement la plus aboutie des deux, la plus cohérente également. Seul McCain responsabilise l’assuré en le laissant choisir une assurance ou une mutuelle dans un cadre réellement concurrentiel, sans risque de dépendance à l’égard d’un employeur et avec la garantie que tout le monde pourra s’assurer. En revanche, le flou reste entier concernant le montant et le périmètre du supplément de crédit fiscal qui viendra soulager les assurés qui ont de lourds antécédents de santé. Son coût pourrait surprendre le contribuable.

 

Dans les mois qui viennent, il est probable que nous verrons les évaluations affinées, les arguments affutés, et que de nouvelles propositions viendront enrichir le débat. Bonne occasion, pour les Français, de découvrir des propositions originales autour d'un thème que notre classe politique n’a encore osé traiter en profondeur. Le principe du chèque santé pourrait ouvrir des pistes pour notre modèle, en conservant le principe de couverture obligatoire et universelle que les Français, à la quasi unanimité, ne sont pas (encore) prêts à remettre en cause.

La santé en mouvement

Alors qu'un débat crucial oppose Obama à McCain sur le futur système d'assurance santé américain (s'il doit se mettre en place un jour), l'Europe prépare une directive pour ouvrir la porte au marché des soins (pas des assurances) en Europe et le Royaume Uni réflechit à une évolution de son système de santé. Tous ces débats sont extrêmement sensibles, ils recouvrent des sommes considérables (1.000 milliards d'euros par an en Europe) et concernent notre quotidien à tous, particulièrement dans les moments les plus difficiles de la vie (ou de la fin de vie). Il est donc heureux que les lignes bougent, même si ce mouvement est bien trop lent à notre goût. Il est intéressant de voir se dégager deux grandes priorités universelles :

• la mise en concurrence des producteurs de soin et des assureurs (le débat ne devrait pas tarder à s'ouvrir en France)
• l'universalisation de la couverture : obligation de s'assurer pour tous et aide financière pour offrir une couverture santé les plus démunis

Les libéraux peuvent avoir une influence capitale sur le premier point en poussant à la fin des corporations et des monopoles et à l'ouverture des frontières. Aller se faire poser des couronnes en Roumanie ou traiter une leucémie en Thaïlande ne doit plus être tabou. Je ne vois pas pourquoi la sécu ne pourrait pas rembourser ces soins à l'étranger, surtout s'ils sont moins chers qu'en France et que les patients ont choisi ces destinations. L'offre de soins est un vrai marché mondialisé dans lequel le benchmarking joue un rôle important.

Mais nous devons (et pouvons) aller plus loin. Un jour comme cela se fait aux Pays-Bas ou en Suisse, le libre choix d'une mutuelle ou d'une assurance santé au premier euro dans le cadre de la sécurité sociale ne doit plus être bloqué. Certains veulent faire sauter toute obligation d'assurance. Je les comprends bien, mais à trop vouloir négliger la seconde priorité citée plus haut, ils risquent de perdre tout crédit dans ce débat délicat. Une vraie réflexion stratégique s'impose ici, et je crois qu'il faut de la prudence dans le discours, comme l'exemple outre-manche nous le montre bien.

Le Royaume Uni va bientôt fêter les 60 ans du National Health Service, sa sécurité sociale d'Etat. Ce sujet est sensible dans l'imaginaire public. Contrairement à l'opinion que les Français s'en font (encore un cliché habilement diffusé), 59 % des Anglais le jugent le meilleur au monde selon un sondage européen FT Harris : "the envy of the world" ! Et ne rigolez pas, les Français sont 70 % à juger le leur le meilleur au monde. Les Anglais sont surtout 90 % à considérer que la santé doit être financée par l'impôt, et gratuite pour le client final de soins lourds. Si ces pragmatiques purs sont aussi attachés à ces principes forts, ce n'est pas seulement parce que le NHS fait partie de la trinité des institutions sacrées du pays avec la famille royale et la BBC. Comme l'éducation, la couverture santé est considérée aujourd'hui comme un service qui doit être accessible à tous dans le monde occidental.

La solution de la libre assurance, dans un cadre réglementé, est une possibilité. Par exemple, Amaritz propoase une couverture équivalente à celle de la sécu pour 1.500 à 4.500 euros par an par personne selon l'âge (un SMIcard cotise 3.000 euros par an à lui seul). Il nous faut auyssi étudier le concept de chèque santé financé par l'impôt, à l'image du chèque éducation pour le primaire et le secondaire. Cela signifie que c'est à l'impôt (flat tax du type CSG-CRDS) de se substituer aux charges sociales (le coût de la sécu pèse 25 % du salaire net reçu par les salariés). Cela permet aussi d'introduire (enfin !) une vraie liberté de choix entre mutuelles et assurances.

Je crois que les libéraux ont une formidable opportunité de proposer une remodelage de notre sécurité sociale déclinante, à condition d'avoir un discours audible dans l'environnement actuel. Pour cela, gardons bien en tête les deux points essentiels qui sont absolument prioritaires dans l'esprit des gens lorsque nous communiquons sur le sujet.

Assurance santé : la révolution est en marche !

La rigidité de notre système de soins, maintenue par un monopole de la sécu archaïque, entretient un rythme important de hausse des primes des complémentaires. En dix ans, leur montant moyen a doublé, vous pouvez vérifier avec votre propre complémentaire si vous en avez une. Les assurances et mutuelles constatent donc une baisse des adhésions de la part des clients faiblement consommateurs de soins. Par ailleurs, les mécanismes assurantiels libres d'autres pays ont permis de faire émerger des solutions assurantielles fortement innovantes, beaucoup mieux adaptées aux attentes. Les propositions commercialement innovantes commencent à faire leur apparition en France.

 

L'assurance mutualiste MMA, qui possèdes assurances ET mutuelles, forte de ses 880.000 clients, a décidé courageusement de franchir le pas. Auparavant, elle a pu étudier le comportement de ses assurés :

- 10 % ne font jamais appel à leur complémentaire

- 20 % sont de très gros utilisateurs

- 30 % ont recours à leur complémentaire de façon très variable

- 40 % sont des utilisateurs réguliers

 

Pour séduire les utilisateurs irréguliers et augmenter ainsi sa base de clients assurés, elle a lancé une formule révolutionnaire : une partie de la prime d'assurance est reversée à l'assuré en cas d'utilisation modérée de la mutuelle. Les clients sont ainsi incités à surveiller leur consommation de soins (consultations, consommation de médicaments) pour récupérer une partie de la prime. Nous sommes en présence d'une vraie rupture avec le principe de "mutualisation des risques" qui déresponsabilise l'ensemble des assurés. Chaque assuré peut disposer d'une assurance dont les modalités de remboursement dépendent de son comportement plutôt que du comportement général. Voilà qui devrait se révéler fortement incitatif.

Nous avions quelques exceptions notables du principe mutualiste de masse (assurance santé des étudiants, assurances de la fonction publique et quelques régimes spéciaux qui cotisent nettement moins que les salariés du secteur privé pour une couverture équivalente), mais dorénavant, l'exception s'ouvre à tous avec ce mécanisme innovant.

Autre piste ouverte par cette mini-révolution de MMA : le remboursement des lunettes SANS ordonnance, forme d'automédication, et les médecines douces (ostéopathie, acupuncture, chiropraxie,...) rentrent dans le champs des remboursements possibles. Déjà, d'autres assurances ont commencé à rembourser ces catégories qui ne rentrent pas dans la classification "officielle". Bigre !

 

Une autre évolution notable et récente, c'est la fidélisation des assurés pour lutter contre leur instinct volage. Vous connaissez le principe dans la télephonie mobile ? Et bien c'est pareil dans les remboursements de soins, qui s'améliorent avec l'ancienneté. Pas mal, non ? Autre exemple de séduction : le seul remboursement des soins lourds et hospitalisations, mais pas les lunettes et soins dentaires, permet de faire chuter les primes de 40 % ! Parfois, il est plus intéressant de payer directement ses lunettes plutôt que de cotiser pour se les faire rembourser. Bref, les formules se multiplient spontanément pour répondre à la très grande diversité des attentes.

 

Enfin, des plate-formes de services de santé se mettent en place rapidement. Santéclair (AGF et Maaf-MMA) est spécialisée dans le service et le conseil en matière de santé. En analysant et négociant chaque année 40.000 dossiers dentaires, optiques et audio-prothèses, Santclair a pu réduire le coût de 15 %. Carte Blanche (Swiss Life) repose sur un réseau de 45.000 professionels de la santé avec lesquels elle négocie aussi le coût des prestations. Les marges de manoeuvre sont limitées du fait de la règlementation et du monopole de la sécu.

 

Nous pouvons néanmoins espérer que ce premier pas sera suivi de nombreux autres, afin de retirer progressivement l'emprise désastreuse de la sécu sur le système de soins. Jean-Claude Seys, président du groupe MMA, considère qu'il faut atteindre 25 % du marché pour avoir une influence sur les prestataires de soin (changement du mode de tarification, constitution de réseaux de soin, mise en place de programme de prévention active, encadrement des protocoles de soin, formation continue des personnels soignants...). Accélérons le mouvement et attendons que la sécu saute spontanément (de 9 milliards d'euros de déficit annoncés, nous serions en fait plus proches de...14 milliards d'euros pour 2006 !).

 

Nous constatons que les assureurs se chargent intégralement des assurances santé dans de nombreux pays qui ont libéré leur système d'achat de soins de vieux monopoles inefficaces. En France, elles sont sur les starting blocks pour proposer aux Français des assurances au premier euro alors qu'elles ne s'occupent que de 13 % des dépenses de santé aujourd'hui, contre 77.6 % pour la sécu). Elles en ont les compétences, comme on le voit. Elles savent négocier avec les producteurs de soin, auxquels elles assurent souvent des revenus plus confortables, un meilleur encadrement et une formation de bon niveau. Evidemment, cela passe par une recomposisiton des filières de soin, avec la mise en place de médecins référents payés à la capitation plutôt qu'à l'acte, d'urgences décentralisées dans des cabinets médicaux pour les profils qui n'ont pas de raison d'aller à l'hôpital, nettement plus coûteux qu'une simple consultation.

Deuxième enseignement, la "démutualisation" de l'assurance santé est inéluctable. La courbe des âges va devoir rapidement être prise en compte pour le calcul des primes. Entre un jeune de moins de 20 ans et une personne âgé de plus de 70 ans, le coefficient d'écart du montant des primes devrait se situer entre 3 à 4 (exemple : assurance annuelle comparable aux remboursements sécu actuels pour un jeune : 1.000 euros; pour une personne âgée 3.500 euros). Pour compenser ce renchérissement naturel des primes avec l'âge dans les pays où la concurrence existe, les assurances proposent des mécanismes d'épargne santé. L'épargne accumulée tout au lon de la vie permet de compenser la hausse des primes au cours de la vie et de financer des soins hors assurance et hors complémentaire. Encore une nouveauté que les Français devront intégrer un jour ou l'autre.