Hôpital public, public en danger ?

Plusieurs drames en milieu hospitalier ont fait rebondir la polémique autour de l'hôpital public en cette fin d'année. La mort du jeune Ilyès, une personne âgée morte étouffée en prenant son repas et, enfin, un patient trimballé par le SAMU pendant 6 heures d'un hôpital à l'autre avant de décéder par étouffement ont chaque fois constitué une erreur spécifique, humaine dans les deux premiers cas, structurelle dans le dernier. Sans nier l'impossibilité du risque zéro, ces malheurs nous ramènent cruellement au déclin du monde hospitalier en France. Si l'instrumentalisation qu'en font Patrick Pelloux et les syndicats peut choquer (Koz par exemple), c'est qu'elle vise à bloquer le débat à venir sur le plan de modernisation de l'hôpital public que devrait présenter Roselyne Bachelot. Et ça marche. Attaquée de toute part, la Ministre a dû se replier sur la langue de bois d'usage : «Il n'y a pas de dysfonctionnement structurel». Bien au contraire, ces dysfonctionnements sont de plus en plus apparents même en ignorant ces drames ponctuels. Listes d'attente qui se rallongent, augmentation des maladies nosocomiales, ... Il faut espérer que le plan de modernisation ira dans le sens d'une réelle autonomie décentralisée, même si l'absence d'émulation entre assurances santé libres ne peut qu'en limiter les effets. Car le changement d'un univers aussi lourd et complexe ne viendra pas d'en haut.

 

Le rapport Larcher avait ouvert quelques pistes intéressantes en sans oser trop sortir de l'ornière planiste. Il reconnaissait implicitement la difficulté de prétendre gérer un millier d'hôpitaux comme un tout, avec un budget annuel dépassant 50 milliards d'euros, sans laisser plusieurs acteurs intermédiaires (assurances et mutuelles) assurer une coordination à un niveau plus bas. Cette absence de subsidiarité, dans un univers de plus en plus complexe et coûteux, explique la lente dérive de notre système de soins. Ces petits pas sont pourtant déjà dénoncés par les mêmes démagogues habituels :

« C’est la privatisation pure et simple de l’hôpital public. La loi hôpital 2007 avait déjà conduit les hôpitaux dans une impasse, créant des dysfonctionnements majeurs. Dans ce nouveau schéma, on rentre complètement dans la course à la rentabilité, où le malade n’est plus qu’une donnée économique. C’est le faire part de décès définitif du service public hospitalier. » - Patrick Pelloux qui ne parle, paradoxalement, que d'argent !

 

Premier cliché à faire tomber : l'hôpital n'est pas gratuit. Il est même beaucoup plus cher, pour le cotisant captif, que les cliniques privées pour une même catégorie de soin. En gardant à l'esprit cette distinction entre le payeur (la sécu, c'est à dire le cotisant et le contribuable qui vient boucher le trou) et le producteur de soins, je vois un double enjeu essentiel dans toute réforme hospitalière à venir :

• au niveau local, fixer une réelle autonomie des établissements, accompagnée de la pleine responsabilité financière et sanitaire : la direction d'un hôpital doit être assurée par des professionnels du management de la santé plutôt que par des chefs de service dont ce n'est pas la compétence, avec des objectifs précis et un benchmarking exigeant.
• au niveau supérieur, l'articulation avec la médecine ambulatoire, l'établissement d'objectifs multiples, tant qualitatifs que quantitatifs, et la fixation de tarifs ne peuvent s'envisager qu'avec des partenaires assurantiels actifs, en charge de définir une politique de couverture santé pour leurs adhérents. Plutôt qu'une gestion monopolistique au niveau régional, c'est bien la mise en concurrence des caisses d'assurance maladie, des assurances et des mutuelles qui permettrait le mieux d'assurer cette mission. Celle-ci exige en effet une réelle émulation pour s'adapter continuellement aux besoins et aux contraintes des acteurs en présence : assurés et producteurs de soins.

 

Petite note complémentaire concernant le second point : censées pallier une partie des carences du monopole de plus en plus inadapté de la sécu, les ARS (Agences Régionales de Santé) n'ont fait qu'ajouter une couche bureaucratique de plus entre le ministre et les hôpitaux. C'est ce qu'explique bien le blog Carnets de santé au sujet des Agences Régionales de Santé. En lisant ce passage, on comprend mieux pourquoi le planisme a abouti à une situation inextricable :

On avait déjà les DRASS et les CRAM. On eut les Observatoires régionaux de la Santé (ORS) dans les années 80, les Schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) en 1991, les Unions régionales des médecins libéraux (URML) en 1993, les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et les Unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM) en 1996, les Missions régionales de santé (MRS), les Groupements régionaux de santé publique (GRSP) et les Conférences régionales de santé publique (CRSP) en 2004. Sans doute en oublie-t-on…

Ne manquaient plus que les ARS pour finir le boulot. (...) Vint alors la loi Douste-Blazy du 13 août 2004, avec les Missions régionales de santé (MRS), addition indigeste des ARH et des URCAM, qui bien sûr demeuraient. Mais dont l’article 68 prévoyait l’expérimentation d’Agences régionales de santé (ARS) dans quelques régions désignées par le ministre sur la base du volontariat. Il n’y en eut aucune[...]

 

Conclusion déjà annoncée en 2001 : " la régionalisation échouera, quelles qu’en soient les modalités, si ses partisans n’ont en commun que le projet de repousser vers le niveau régional les questions majeures que pose l’avenir du système de santé."