Veteran Health Association (VHA) : un exemple pour la réforme de la sécu ?

L'Institut Montaigne vient de publier une étude signée Denise Silber, autour d'une mutuelle de soins qui a reçu le prix Harvard de l'innovation en 2006 pour son dossier médical électronique. Cet organisme couvre les soins des vétérans de l'armée US démunis et/ou qui souffrent de pathologies et de handicaps consécutifs au service militaire, soit environ 5.5 millions d'individus répartis sur les 50 Etats et dont le coût moyen de couverture annuelle avoisine les 5.000 $. 

 

Il faut savoir que depuis la naissance des Etats-Unis, ceux qui se sont battus pour le pays ont toujours été couverts par une aide médicale et sociale d'Etat. Avec les conflits dévastateurs de la seconde moitié du XXe siècle, c'est par millions que les soldats blessés et traumatisés sont revenus au pays. Très vite, le système a atteint ses limites. La dégradation prononcée de ses prestations a abouti à plusieurs scandales d'ampleur nationale. Dans les années 90, les "vets" ont alors eu le droit de s'adresser à "Managed Care Organizations" (MCO), notamment les "Health Maintenance Organizations" (HMO), mutuelles privées redoutablement plus efficaces. Le VHA a alors subi une thérapie de choc pour enfin devenir un système performant selon les critères suivants : « Une médecine de qualité, ce sont des soins dont l’efficacité est démontrée, dispensés quand ils sont nécessaires, délivrés de façon compétente et diligente, au moment opportun, au moindre coût et au moindre risque. »

 

[Note : je recommande à ceux qui veulent rentrer dans le détail du modèle américain de lire ce rapport de l'IGAS et cette étude de l'OCDE sur leur système de santé] 

 

Grâce à l'observation des nombreuses expérimentations assurantielles du marché libre et au recrutement de managers de la santé qui en sont  issus, cet organisme public a su se réformer complètement en quelques années, au point de devenir un modèle du genre. Aujourd'hui, la VHA offre quasiment toute la gamme des soins : prévention, consultation de base, analyses biologiques, imagerie médicale, monitorage à distance, soins à domicile, hospitalisation et interventions médico-chirurgicales. Les résultats comparés la font figurer parmi les meilleures couvertures santé aux Etats-Unis.

 

Une réforme de fonctionnement des acheteurs de soins, qu'il s'agisse de notre sécu, d'une assurance, d'une mutuelle ou, ici, de la VHA, a un impact fort et direct sur le système de soins lui-même (médecine hospitalière et ambulatoire, produits pharmaceutiques). En France, la sécu est une institution essentiellement comptable qui perçoit des cotisations et rembourse les citoyens sans autre intervention dans l'ensemble. Le consommateur perçoit cette absence de contraintes comme le signe d'une couverture formidable. Au contraire, l'absence de coordination des soins, de prévention active ou de sanction des mauvaises pratiques aboutissent à un environnement défavorable, sinon nocif. Jusqu'alors, la qualité de la formation de nos personnels soignants est parvenue à compenser ces carences tant bien que mal. Mais le coût de notre système est l'un des plus élevés d'Europe, et la tendance des dernières années va vers une dégradation des grands indicateurs de santé en France.

 

Plus significatif : entre 1995 et 2003, la mutuelle a réduit ses effectifs de 12 %, le nombre de lits hospitaliers "aigus" de 55 % et le coût annuel par patient de 25 %. Le suivi est ciblé selon la catégorie de chaque assuré : utilisateur rare (budget minime), régulier et complexe (4 % de la population consomme 62 % des fonds). Pourtant,, le taux de satisfaction des assurés a bondi de 80 % et les indicateurs de santé de cette population sont parmi les meilleurs des Etats-Unis.

 

Quels sont les grands axes du succès de la réforme de la VHA ?

• Régionalisation des responsabilité

Chacune des 22 régions est autonome et gère son budget librement pour atteindre ses objectifs, ce qui favorise les bonnes pratiques, ll'innovation (la télémédecine sur Internet par exemple) et l'émulation entre régions mises en concurrence. Cela évite aussi l'apparition de structures trop lourdes, ingérables.

• Mesure de la performance et recours à des audits

Des critères mesurés sont autant cliniques (durée de séjours par pathologie, taux de mortalité, problèmes de salles d'opération...) qu'administratifs (délai d'attente aux RdV, satisfaction des clients, publications et recherches, indices de prévention divers...). Le suivi d'indicateurs de performance au quotidien aboutit à des "contrats de performance" quantitatifs et qualitatifs révisés trimestriellement entre les acteurs de soin et la mutuelle. Enfin, la VHA fait réaliser des audits externes afin de garantir l'indépendance des experts.

• Formation continue obligatoire

Celle-ci n'est pas limitée à la médecine et à l'encadrement des protocoles de soin ("règles de bonnes pratiques") mais concerne aussi les sciences, la communication ou la gestion.

• Réorganisation de l'offre de soin 

La mise en place d'indicateurs de performance, la collecte des données et la circulation instantannée de l'information ont profondément modifié le paysage médical sous l'autorité de la VHA. Pour commencer, elle a rapidement décidé d'orienter les assurés vers la médecine de ville pour alléger l'activité des hôpitaux, bien plus coûteux, reservé aux interventions lourdes et sensibles. L'instauration de plate-formes télephoniques et du suivi par Internet a aussi rendu certains processus bien plus faciles et moins onhéreux. Ici, pas de "médecine dite libérale" mais des médecins salariés rémunérés avec un salaire fixe et des primes sur objectifs. L'infirmier assure des tâches plus valorisantes qu'en France, libérant les médecins de ces actes moins sophistiqués. Un outil de gestion des carrières permet de suivre et d'identifier les professionnels selon leur potentiel. Bref, une vraie gestion des ressources humaines permet d'optimiser les compétences de chacun, de déceler des faiblesses pour y répondre correctement, des atouts pour capitaliser dessus.

• Système d'information, pièce maîtresse du système

Enfin, le point fort de ce réseau, c'est le dossier médical généralisé primé par le prix Harvard le 10 juillet 2006, exclusif à la VHA, couplé aux codes barre sur les médicaments qui évitent les contre-indications et assurent que le bon patient prend les bons produits. Le dossier médical, disponible sur des serveurs sécurisés, récapitule l'ensemble des actes, commentaires, vaccins et mesures de prévention du patient, avec des alarmes de rappel pour connaître les délais intervenus depuis le dernier examen, vaccin, etc. Personnels soignants et assurés ont accès à son contenu. Les résultats sont disponibles en chiffres et sous forme de graphiques et consultables par période, par patient ou par centre médical, intègrant les informations du dossier classique et les images radiologiques, histologiques, dentaires, quel que soit leur format. Ces données sont connectes aux règles de "bonne pratique" fixées pour chaque pathologie. Coût annuel de ce système par assuré : 80 $. Ce logiciel, qui continue à évoluer depuis sa création en 1997, commence à être acheté par des institutions privées qui mesurent les gains potentiels à en retirer.

La question du secret médical se pose clairement, mais le choix des assurés, libres de s'adresser à d'autres mutuelles, est vite fait tant les avantages financiers et sanitaires sont élevés.

 

Ces innovations n'ont pu avoir lieu qu'en s'inspirant des succès et des échecs d'autres systèmes d'achat de soin. Notre environnement monopolistique ne favorise pas cet échange d'expériences. De tels résultats nécessitent une émulation entre branches et la liberté de choix des clients. Captifs, les assurés se désintéressent naturellement des résultats de leur couverture car ils ne s'en sentent plus responsables. Enfin, la méthode n'a rien de révolutionnaire en soi : autonomie, mise en place d'outils d'évaluation, contrats d'objectifs et bon usage de l'information dans un environnement complexe. La France saura-t-elle s'inspirer de ce modèle et accepter l'évolution des fondements de son système défaillant et financièrement asphyxié ?