Aurélien Véron - sante_et_secu

La santé, enjeu majeur de la présidentielle américaine

noreply@ (Aurel) — Wed, 06 Aug 2008 18:13:00 +0200

La réforme du système de santé américain constitue un enjeu important de la campagne pour la présidentielle qui oppose Barack Obama à John McCain. Tous les jours, les médias locaux évoquent des cas douloureux de familles ruinées ou mises en difficulté après que des assurances aient refusé de couvrir l’un des leurs. En réponse à ce malaise grandissant, les propositions des deux camps convergent sur deux priorités :

Faire baisser le prix des assurances santé
Permettre à tous ceux qui ont (ou ont eu) des soucis de santé d’avoir accès à ces assurances à des conditions raisonnables

Dans ce débat, la philosophie du projet de McCain, d’essence plutôt libérale, s’oppose sans tabou à celle du projet d’Obama, clairement social-démocrate. Bien qu'imparfaite, la réforme McCain me parait la plus prometteuse des deux pour le peuple américain. Elle repose sur davantage de concurrence, une responsabilisation des acteurs et une aide d'Etat ciblée. Elle offre aussi des pistes intéressantes pour la réforme de plus en plus nécessaire de notre propre sécurité sociale déliquescente.

Dans l’Amérique actuelle, la plupart des Etats ne s’immiscent pas dans la relation entre assurances et assurés. En revanche, ils interdisent aux individus de s’adresser à des assurances hors de leurs frontières, ce qui interdit la concurrence au niveau fédéral. Par ailleurs, 70 % des assurés n’ont pas à choisir d’assurance car leur employeur s’en charge. Tout ceci explique que les assurés indépendants, restreints dans leurs choix et minoritaires, ne soient pas en position de force pour négocier des contrats à des conditions favorables.

Quelques Etats commencent toutefois à fixer des règles. Cinq d’entre eux ont ainsi interdit aux assurances de refuser les demandes individuelles de souscription ; deux d’entre eux sont allés plus loin, imposant qu’elles offrent les mêmes conditions tarifaires à tous, jeunes ou vieux, en bonne ou en mauvaise santé. Tendance plus générale, de plus en plus d’Etats interdisent ou limitent les ruptures de contrat par les assureurs lorsque les assurés ont des problèmes de santé coûteux. Bref, la confusion règne et ne satisfait personne : 15 % des Américains ne disposent pas d’assurance santé, par choix mais aussi par contrainte. Si cette proportion choque nombre de Français, les Américains ne souhaitent pas pour autant la rendre obligatoire. Leurs attentes concernent avant tout le coût des assurances santé… et la transparence des contrats. Les deux candidats affichent donc la même priorité : baisser le coût de l’assurance santé pour tous afin de la rendre plus attractive et d’inciter davantage de monde à se couvrir. Volontairement.

De son côté, Barack Obama propose plus d’Etat, plus d’impôt et plus de réglementation :

Généralisation de la prise en charge de l’assurance santé par les moyennes et grandes entreprises.
Obligation, pour les parents, d’assurer leurs enfants mineurs.
Mise en place d’une haute autorité fédérale de santé chargée d’instaurer un panier de soins minimum (non obligatoire) et de réassurer, en dernier recours, les salariés des entreprises en difficulté (au risque de déresponsabiliser salariés et entreprises aux frais du contribuable).
Interdiction de proposer des tarifs différentiés en fonction de l’âge ou des antécédents de santé des clients. Ainsi, personne ne se verra proposer un tarif désavantageux pour ses antécédents de santé.

Ces lignes peuvent séduire sans en étudier les conséquences. Pour démarrer, McCain a bien compris les effets pervers induits par le rapport employeur-salarié qu'Obama tient à renforcer : la salarié ne peut choisir son assurance, et il voit sa dépendance accrue à l’égard de son entreprise du fait qu’une démission lui ferait perdre cet avantage important (et, qui plus est, défiscalisé contrairement aux assurances des non salariés indépendants). Autre effet pervers, cette charge obligatoire augmentant le coût du travail, elle contribuerait à exclure du travail des salariés peu productifs. Et puis cela renforce l’inégalité criante entre les salariés couverts par leur entreprise et les autres, condamnés à la payer de leur poche sans l’avantage des premiers.

Le projet d’Obama présente également deux risques majeurs. Le concept de panier de soin universel donne un levier important aux professions de santé qui n'hésiteront pas à faire du lobbying intense pour l'étendre. Au nom de la "santé publique", il est probable que de nombreux soins non vitaux viendront s'ajouter à la liste initiale, alourdissant d'autant le coût du travail salarié, des assurances (obligatoires) pour les enfants. Ensuite, le tarif assurantiel unique aura clairement pour effet de renchérir le prix des assurances des jeunes et des bien portants (en faveur, très temporairement, de ceux qui ont eu de gros soucis de santé). Ils auront donc davantage tendance à ne pas s’assurer pour ne le faire qu’une fois atteints de problèmes de santé coûteux. Pour financer les soins de leur clientèle essentiellement à problèmes, les assurances devront monter le prix des couvertures proposées…notamment aux familles qui auront obligation d’assurer leurs enfants ! Enfin, l’extension de la couverture Medicare ne fera qu’accroître la pression électoraliste pour aller plus loin.

A l'opposé de cette direction dirigiste, le candidat républicain a choisi une autre voie, celle d’une plus grande concurrence :

Instauration d’un chèque santé sous la forme d’un crédit fiscal de 2.500 dollars pour tout contribuable américain, 5.000 pour un couple. En contrepartie, les employeurs n’ont plus à financer l’assurance santé de leurs employés, et les primes sont intégrées à leur salaire imposable.
Chèque fiscal supplémentaire variable en fonction des surprimes exigées des assurances pour antécédents de santé afin que tous puissent être couverts. Le risque de voir les primes augmenter au moindre rhume existe de la part d’assurances, garanties de voir la masse des contribuables prendre ce malus à sa charge.
Abolition du protectionnisme des Etats en matière d’assurance santé pour que chacun puisse s’adresser à toutes les assurances présentes sur le territoire fédéral.
Incitation au regroupement des individus pour négocier des conditions collectives d’assurance au même titre que les grandes entreprises actuelles.
Réforme du mode de calcul des remboursements des mutuelles et assurances (à la pathologie plutôt qu’à l’acte) et de l’organisation de l’offre de soin (multiplications des petites structures de soin flexibles, davatange d'attributions aux infirmiers et au personnel para-médical...), point qu’Obama n’aborde pas de son côté.

Si les deux programmes contiennent des zones de flou, particulièrement le bilan des coûts et des économies attendus, la vision de McCain m’apparaît clairement la plus aboutie des deux, la plus cohérente également. Seul McCain responsabilise l’assuré en le laissant choisir une assurance ou une mutuelle dans un cadre réellement concurrentiel, sans risque de dépendance à l’égard d’un employeur et avec la garantie que tout le monde pourra s’assurer. En revanche, le flou reste entier concernant le montant et le périmètre du supplément de crédit fiscal qui viendra soulager les assurés qui ont de lourds antécédents de santé. Son coût pourrait surprendre le contribuable.

Dans les mois qui viennent, il est probable que nous verrons les évaluations affinées, les arguments affutés, et que de nouvelles propositions viendront enrichir le débat. Bonne occasion, pour les Français, de découvrir des propositions originales autour d'un thème que notre classe politique n’a encore osé traiter en profondeur. Le principe du chèque santé pourrait ouvrir des pistes pour notre modèle, en conservant le principe de couverture obligatoire et universelle que les Français, à la quasi unanimité, ne sont pas (encore) prêts à remettre en cause.

La santé en mouvement

noreply@ (Aurel) — Thu, 03 Jul 2008 11:03:00 +0200

Alors qu'un débat crucial oppose Obama à McCain sur le futur système d'assurance santé américain (s'il doit se mettre en place un jour), l'Europe prépare une directive pour ouvrir la porte au marché des soins (pas des assurances) en Europe et le Royaume Uni réflechit à une évolution de son système de santé. Tous ces débats sont extrêmement sensibles, ils recouvrent des sommes considérables (1.000 milliards d'euros par an en Europe) et concernent notre quotidien à tous, particulièrement dans les moments les plus difficiles de la vie (ou de la fin de vie). Il est donc heureux que les lignes bougent, même si ce mouvement est bien trop lent à notre goût. Il est intéressant de voir se dégager deux grandes priorités universelles :

la mise en concurrence des producteurs de soin et des assureurs (le débat ne devrait pas tarder à s'ouvrir en France)
l'universalisation de la couverture : obligation de s'assurer pour tous et aide financière pour offrir une couverture santé les plus démunis

Les libéraux peuvent avoir une influence capitale sur le premier point en poussant à la fin des corporations et des monopoles et à l'ouverture des frontières. Aller se faire poser des couronnes en Roumanie ou traiter une leucémie en Thaïlande ne doit plus être tabou. Je ne vois pas pourquoi la sécu ne pourrait pas rembourser ces soins à l'étranger, surtout s'ils sont moins chers qu'en France et que les patients ont choisi ces destinations. L'offre de soins est un vrai marché mondialisé dans lequel le benchmarking joue un rôle important.

Mais nous devons (et pouvons) aller plus loin. Un jour comme cela se fait aux Pays-Bas ou en Suisse, le libre choix d'une mutuelle ou d'une assurance santé au premier euro dans le cadre de la sécurité sociale ne doit plus être bloqué. Certains veulent faire sauter toute obligation d'assurance. Je les comprends bien, mais à trop vouloir négliger la seconde priorité citée plus haut, ils risquent de perdre tout crédit dans ce débat délicat. Une vraie réflexion stratégique s'impose ici, et je crois qu'il faut de la prudence dans le discours, comme l'exemple outre-manche nous le montre bien.

Le Royaume Uni va bientôt fêter les 60 ans du National Health Service, sa sécurité sociale d'Etat. Ce sujet est sensible dans l'imaginaire public. Contrairement à l'opinion que les Français s'en font (encore un cliché habilement diffusé), 59 % des Anglais le jugent le meilleur au monde selon un sondage européen FT Harris : "the envy of the world" ! Et ne rigolez pas, les Français sont 70 % à juger le leur le meilleur au monde. Les Anglais sont surtout 90 % à considérer que la santé doit être financée par l'impôt, et gratuite pour le client final de soins lourds. Si ces pragmatiques purs sont aussi attachés à ces principes forts, ce n'est pas seulement parce que le NHS fait partie de la trinité des institutions sacrées du pays avec la famille royale et la BBC. Comme l'éducation, la couverture santé est considérée aujourd'hui comme un service qui doit être accessible à tous dans le monde occidental.

La solution de la libre assurance, dans un cadre réglementé, est une possibilité. Par exemple, Amaritz propoase une couverture équivalente à celle de la sécu pour 1.500 à 4.500 euros par an par personne selon l'âge (un SMIcard cotise 3.000 euros par an à lui seul). Il nous faut auyssi étudier le concept de chèque santé financé par l'impôt, à l'image du chèque éducation pour le primaire et le secondaire. Cela signifie que c'est à l'impôt (flat tax du type CSG-CRDS) de se substituer aux charges sociales (le coût de la sécu pèse 25 % du salaire net reçu par les salariés). Cela permet aussi d'introduire (enfin !) une vraie liberté de choix entre mutuelles et assurances.

Je crois que les libéraux ont une formidable opportunité de proposer une remodelage de notre sécurité sociale déclinante, à condition d'avoir un discours audible dans l'environnement actuel. Pour cela, gardons bien en tête les deux points essentiels qui sont absolument prioritaires dans l'esprit des gens lorsque nous communiquons sur le sujet.

Smoking - No smoking

noreply@ (Aurel) — Wed, 02 Jan 2008 14:55:00 +0100

Ca y est, les fumeurs sont officiellement bannis des cafés, des restaurants, des brasseries et de tous les lieux ~~publics~~ privés où se retrouvent salariés et clients supposés "captifs". Fumer ne sera plus possible que chez soi, dans la rue, dans les collèges, les lycées et les facs où aucune mesure n'est jamais parvenue à cette fin. Je ne fume pas, je n'aime pas respirer la fumée ni puer la cigarette en rentrant chez moi le soir. Pourtant, cette répression préventive me perturbe profondément. Bien que le sujet, tabou comme tant d'autres en France, ne permette pas un débat serein, je ne suis pas seul à me poser publiquement des questions sur cette dérive de l'Etat nounou. Le premier numéro du Monde daté 2008 ose même publier une opinion politiquement incorrecte signée Micheline Benatar, médecin.

L'interdiction de fumer dans des lieux privés ouverts au public repose sur ce motif principal : les fumeurs menacent la santé des salariés de l'établissement. La liberté est indissociable de la responsabilité individuelle, qui implique notamment le respect de la santé d'autrui. A partir du moment où l'Etat se permet une telle intrusion dans la sphère privée que constitue un commerce, deux questions viennent immédiatement à l'esprit :

Où commence une menace répréhensible pour la santé autrui ?

Un skieur hors piste peut déclencher une avalanche et tuer des skieurs sur les pistes. Les alpinistes, lorsqu'ils sont coincés dans des conditions dangeureuses, mettent en danger la vie des sauveteurs. Même chose pour les marins qui prennent la mer. Un conducteur représente un danger permanent pour autrui, non seulement en cas de conduite à risque, mais aussi en cas de malaise, de perte de contrôle ou de faute d'inattention. Certes, nous parlons de probabilités alors que la fumée intoxique à coup sûr. Mais cette "intoxication" relève aussi de la statistique en ne faisant qu'augmenter les chances de pathologies graves des fumeurs passifs, sans aucune certitude. D'autres facteurs tout aussi dangereux existent et ne sont pas encore la cible des mesures restricitives du gouvernement : l'hérédité (pourquoi autoriser des profils "à risque" d'avoir des enfants à la santé menacée ?), l'hypertension artérielle, le diabète sous toutes ses formes...

Et puis alors, que penser des usines et véhicules motorisés qui émettent des particules nocives avec certitude pour notre organisme ? Que penser des agriculteurs qui mettent la santé des habitants de leur région en danger en polluant les nappes phréatiques ? Aujourd'hui, ces acteurs subissent essentiellement taxes et réglementations. Dans la droite ligne de la loi sur le tabagisme passif, pourquoi ne pas envisager leur interdiction pure et simple ? Plus de cars, plus de voitures, plus d'usines émettrices de particules toxiques. Voilà qui réglerait les préoccupations hygiénistes de nos responsables politiques.

Que proposons-nous pour tous les métiers à risque, bien plus dangereux que de travailler dans un bar enfumé : le BTP, la maintenance industrielle qui exige de subir des émanations hautement toxiques, les carrières, les mines... Pénibilité et risques multiples sont le lot de nombreuses professions qui n'en ont pas moins dignes. Ceux qui choisissent ces voies sont-ils moins importants que les barmans et les salariés de la restauration ? Devons-nous alors abandonner notre modèle économique et revenir à l'époque, certes moins, mais dont l'espérance de vie moyenne était moitié moindre que la nôtre ?

Où arrêter l'application de ce principe ?

Les multiples interdictions frappant la publicité montrent qu'elle est aussi perçue comme responsable des agissements à risque des spectateurs jugés passifs. Les publicités pour la cigarette y sont donc interdites comme celles de divers produits classés nocifs. Il faudrait inclure dans cette liste toutes les publicités pour automobile, pour les camions, pour les produits industriels dont la production est polluante, donc toxique pour les riverains captifs.

Pourquoi permettons-nous aux adultes de fumer dans des appartements où vivent des mineurs ? Pourquoi ne pas permettre à la police de verbaliser les parents qui fument ou laissent fumer chez eux, au nom de la protection de l'enfance ? Après plusieurs récidives, les enfants seraient confiés à la DDASS, "pour leur bien". Après tout, dans un pays qui place l'hygiénisme au sommet des valeurs sociales, pourquoi les familles échapperaient-elles à cette tendance de fond ? Dans un monde aseptysé, quel besoin de défendre les notions de convivialité, de plaisir ou de famille ? Ce qui prime, c'est d'interdire TOUS les comportements à risque pour d'autres individus jugés captifs.

Cette forme de jugement moral d'Etat permet surtout de maintenir un pouvoir certain sur des individus et une société de plus en plus émancipés de son autorité que la globalisation affaiblit chaque jour un peu plus. Cet aspect qui participe de la mode environnementale confirme bien que la prochaine grande source de décisions intrusives et liberticides, ce sera l'écologie. Devant ses échecs de plus en plus visibles dans le domaine économique et social, l'environnement ouvre à nos dirigeants de nouvelles perspectives dirigistes derrière l'alibi du "bien commun". Inquiétant.

Les jeunes favorables à la retraite par capitalisation

noreply@ (Aurel) — Wed, 28 Nov 2007 14:35:00 +0100

Une bonne nouvelle figure en couverture et aux pages 2 et 3 du parisien du jour. Nous savons le sujet des retriates explosif. La mini-grève des transports que nous venons de subir n'est qu'un amuse-gueule à côté de ce qui nous attend si nous touchons bien davantage au régime de retraite actuel... pour augmenter les cotisations, rallonger la durée de cotisation (42... 43 ans ?) et/ou baisser les pensions. Seule solution, juste et performante : la libre capitalisation. Chacun décide librement de sa retraite en plaçant son épargne dans un logement, des obligations, un peu de monétaire, ~~des subprime~~ ou des fonds diversifiés.

Un sondage exclusif réalisé pour « le Parisien » et « Aujourd'hui en France » par l'institut CSA montre que, contre toute attente, le recours à des systèmes de retraite par capitalisation - il y a peu encore, bête noire d'une grande partie de l'opinion publique et de la classe politique - fait son chemin. Notamment chez les jeunes. Cela fait une dizaine d'années que les professions libérales s'y sont converties, en souscrivant aux produits dits « loi Madelin ».

Si 55 % des Français continuent à privilgier la répartition (notamment au seind es CSP++), 40 % sont au contraire favorables à la capitalisation, un score qui ne cesse de grimper. Surtout, 49 % des 18-24 ans en défendent le principe. Autant dire que le temps joue doublement en notre faveur. Les associations militantes commencent à marquer des points dans une opinion ouverte au changement, particulièrement chez les jeunes qui devront porter les dettes de leurs ainés. Les échéances financières obligeront les gouvernements à venir de bouger sur le sujet.

Ce soir, j'allumerai un cierge en priant pour la Ste-Capitalisation.

L'abus de Michael Moore est dangereux pour notre système de santé

noreply@ (Aurel) — Mon, 03 Sep 2007 07:50:00 +0200

Publié dans les Echos du 11 septembre 2007

La moindre suggestion de discussion sur le grand tabou français de l’assurance maladie entraîne quasi-systématiquement un tir de barrage de témoignages compassionnels. L’arrivée sur nos écrans du manifeste démagogique de Michaël More, « Sicko », ne va certainement pas contribuer à la sérénité du débat. Il ressort l’argument populiste classique pour botter en touche : évocation de quelques cas de graves maladies soignées grâce à notre fameuse sécu idéalisée, suivie d’une touche sur l’horreur du modèle américain.

Or, cette peur ainsi exprimée repose sur une mauvaise compréhension du rôle central de l’acheteur de soins et de son articulation avec les deux autres rouages du système de soins, assurés et producteurs de soins. L’assurance n’a pas tant pour rôle de rembourser les assurés sociaux que de les accompagner activement tout au long de leur vie et de charpenter l’ensemble de la production de soins, qu’il s’agisse de la médecine hospitalière, ambulatoire, de leur coordination ou des produits pharmaceutiques. Voilà le cœur de toutes les grandes réformes des systèmes de santé.

Au lieu de cela, la TVA sociale (heureusement mise en veille) et la franchise médicale privilégient une approche purement comptable à celle, plus ambitieuse, de la charpente de notre système de santé. Toujours chroniquement déficitaire après 21 réformes, notre sécu reste terriblement coûteuse pour les cotisants alors qu’elle rembourse de moins en moins bien les assurés. Plus grave, l’irresponsabilité générale qu’elle entretient a des répercussions inquiétantes sur le fonctionnement et les performances de notre système de soins.

Gardons à l’esprit les deux objectifs majeurs auxquels la plupart des Français sont attachés : la couverture universelle et une médecine de qualité, c’est à dire des soins dont l’efficacité est démontrée, dispensés quand ils sont nécessaires, délivrés de façon compétente et diligente, au moment opportun, au moindre coût et au moindre risque.

Le premier aspect du débat consiste à trancher deux questions préliminaires. Quel périmètre voulons-nous pour cette couverture universelle ? La complexité d’un mécanisme universel n’a de sens que pour les soins lourds et aigus ainsi que les soins de longue durée, hautement sensibles pour chacun de nous par l’ampleur potentielle de leurs coûts. Les mécanismes de couverture des soins courants, eux, devraient être bien plus flexibles et reposer sur la responsabilité de chacun pour s’adapter à la diversité des préférences individuelles.

Ensuite, comment devrions-nous financer cette couverture universelle ? Aujourd’hui, l’assurance maladie repose essentiellement sur les cotisations sociales des actifs, c'est-à-dire essentiellement sur le travail plutôt que sur des primes individuelles ou sur la dépense publique financée par l’impôt. Avec le rallongement de l’espérance de vie et l’augmentation directement liée des dépenses de santé, les retraités vont devoir contribuer à leur couverture santé eux aussi. Le transfert intergénérationnel massif actuel n’est plus tenable. Les mécanismes de solidarité publique, financés par l’impôt dans cette logique, doivent se limiter à ceux qui en ont réellement besoin.

Le deuxième aspect, bien plus fonctionnel, concerne l’action de l’acheteur de soins pour en améliorer l’efficacité au moindre coût. L’observation des modèles étrangers est fort instructive à cet égard. Alors que la France a fait de son assurance maladie un organisme d’administration des prix et de remboursement des assurés, les modèles les plus avancés ont fait des acheteurs de soins de véritables architectes de la production de soin et du suivi de la santé de leurs assurés. La France ne peut continuer à éluder cette évolution générale de l’architecture des secteurs de la santé alors qu’il pèse plus de 10 % du PIB chez nous. En ajoutant la nécessité de maîtriser les coûts par une bonne gestion à la complexité et l’évolution rapide des pratiques médicales, une assurance santé digne de ce nom doit s’impliquer activement dans l’encadrement des pratiques des acteurs de la santé, dans leur coordination et dans une politique de prévention dynamique et performante.

Un tel processus exige une liberté d’expérimentation, une émulation entre organismes similaires et le consentement des acteurs concernés, tant assurés que producteurs de soins. La solution passe par une décentralisation couplée à l’ouverture progressive du monopole actuel de l’assurance maladie. Le modèle hollandais de santé est un très bon exemple d’évolution réussie. L’ouverture de l’assurance santé, concernant la couverture universelle, est financée par l’impôt plutôt que par les cotisations sociales. Aux Etats-Unis, pays où le pire côtoie le meilleur dans le domaine de l’assurance santé, une floraison de modèles remarquables a germé au cours des dernières décennies. Les Managed Care Organizations, et notamment les Health care Organizations, offrent un modèle extrêmement intéressant de ce que à quoi pourrait ressembler, chez nous, une assurance santé moderne et dynamique.

Une étude récente de l’Institut Montaigne, signée Denise Silber, décortique le succès singulier d’une mutuelle apparue il y a une douzaine d’années, la VHA. Chargée de suivre les vétérans de l’armée américaine, elle couvre des personnes plus âgées et frappées de pathologies plus lourdes que la moyenne. Très décentralisée afin de favoriser l’émulation interne, elle a choisi de recourir à des méthodes qui ont fait leurs preuves : prise en main de la formation des personnels soignants, encadrement des pratiques médicales et benchmarking, coordination de l’offre de soin, notamment entre médecine de ville et réseau hospitalier, recours aux nouvelles technologie de l’information et, pièce maîtresse de l’ensemble, un Dossier Médical Electronique qui assure un suivi extrêmement complet et performant de la santé de chaque assuré. La prévention constitue un élément clef du suivi médical de chacun Elle a rapidement engendré de belles économies du montant de la prime annuelle moyenne, estimées à 25 % sur 10 ans ! Les résultats sont plus que probants, au point que ce Dossier Electronique a obtenu le prix de l’innovation Harvard en 2006.

Evidemment, de telles innovations impliquent que les acteurs de santé acceptent un cadre plus contraignant, des objectifs constamment ajustés et des audits réguliers, bref sur une solide ambition de performance. Même en contrepartie de rémunérations supérieures, le pari est audacieux. Seule solution : substituer une dynamique permanente de négociation entre acteurs de santé responsabilisés aux mesures rigides dictées arbitrairement par le ministère. Cette flexibilité nécessaire passe par des caisses régionales vraiment autonomes et l'arrivée de concurrents privés à l'assurance maladie, enfin capables d'instaurer des rapports non plus imposés mais négociés avec les producteurs de soin et les assurés. A l'aube du XXIeme siècle, la France doit rapidement accepter d'aborder ce débat fondateur autrement plus prometteur qu'une TVA sociale ou une franchise médicale, et qui ignore l'approche bassement populiste de Michael Moore. Il en va de notre santé.

Références :

Système de santé aux Etats-Unis, rapport de l’IGAS (avril 2002)

Système de santé aux Pays-Bas, rapport de l’IGAS (mai 2002)

La mutuelle VHA des vétérans US, étude par Denise Silber pour l’Institut Montaigne (juillet 2007)

Article publié dans les Echos mardi 11 septembre

Veteran Health Association (VHA) : un exemple pour la réforme de la sécu ?

noreply@ (Aurel) — Tue, 03 Jul 2007 08:05:00 +0200

L'Institut Montaigne vient de publier une étude signée Denise Silber, autour d'une mutuelle de soins qui a reçu le prix Harvard de l'innovation en 2006 pour son dossier médical électronique. Cet organisme couvre les soins des vétérans de l'armée US démunis et/ou qui souffrent de pathologies et de handicaps consécutifs au service militaire, soit environ 5.5 millions d'individus répartis sur les 50 Etats et dont le coût moyen de couverture annuelle avoisine les 5.000 $.

Il faut savoir que depuis la naissance des Etats-Unis, ceux qui se sont battus pour le pays ont toujours été couverts par une aide médicale et sociale d'Etat. Avec les conflits dévastateurs de la seconde moitié du XXe siècle, c'est par millions que les soldats blessés et traumatisés sont revenus au pays. Très vite, le système a atteint ses limites. La dégradation prononcée de ses prestations a abouti à plusieurs scandales d'ampleur nationale. Dans les années 90, les "vets" ont alors eu le droit de s'adresser à "Managed Care Organizations" (MCO), notamment les "Health Maintenance Organizations" (HMO), mutuelles privées redoutablement plus efficaces. Le VHA a alors subi une thérapie de choc pour enfin devenir un système performant selon les critères suivants : « Une médecine de qualité, ce sont des soins dont l’efficacité est démontrée, dispensés quand ils sont nécessaires, délivrés de façon compétente et diligente, au moment opportun, au moindre coût et au moindre risque. »

[Note : je recommande à ceux qui veulent rentrer dans le détail du modèle américain de lire ce rapport de l'IGAS et cette étude de l'OCDE sur leur système de santé]

Grâce à l'observation des nombreuses expérimentations assurantielles du marché libre et au recrutement de managers de la santé qui en sont issus, cet organisme public a su se réformer complètement en quelques années, au point de devenir un modèle du genre. Aujourd'hui, la VHA offre quasiment toute la gamme des soins : prévention, consultation de base, analyses biologiques, imagerie médicale, monitorage à distance, soins à domicile, hospitalisation et interventions médico-chirurgicales. Les résultats comparés la font figurer parmi les meilleures couvertures santé aux Etats-Unis.

Une réforme de fonctionnement des acheteurs de soins, qu'il s'agisse de notre sécu, d'une assurance, d'une mutuelle ou, ici, de la VHA, a un impact fort et direct sur le système de soins lui-même (médecine hospitalière et ambulatoire, produits pharmaceutiques). En France, la sécu est une institution essentiellement comptable qui perçoit des cotisations et rembourse les citoyens sans autre intervention dans l'ensemble. Le consommateur perçoit cette absence de contraintes comme le signe d'une couverture formidable. Au contraire, l'absence de coordination des soins, de prévention active ou de sanction des mauvaises pratiques aboutissent à un environnement défavorable, sinon nocif. Jusqu'alors, la qualité de la formation de nos personnels soignants est parvenue à compenser ces carences tant bien que mal. Mais le coût de notre système est l'un des plus élevés d'Europe, et la tendance des dernières années va vers une dégradation des grands indicateurs de santé en France.

Plus significatif : entre 1995 et 2003, la mutuelle a réduit ses effectifs de 12 %, le nombre de lits hospitaliers "aigus" de 55 % et le coût annuel par patient de 25 %. Le suivi est ciblé selon la catégorie de chaque assuré : utilisateur rare (budget minime), régulier et complexe (4 % de la population consomme 62 % des fonds). Pourtant,, le taux de satisfaction des assurés a bondi de 80 % et les indicateurs de santé de cette population sont parmi les meilleurs des Etats-Unis.

Quels sont les grands axes du succès de la réforme de la VHA ?

Régionalisation des responsabilité

Chacune des 22 régions est autonome et gère son budget librement pour atteindre ses objectifs, ce qui favorise les bonnes pratiques, ll'innovation (la télémédecine sur Internet par exemple) et l'émulation entre régions mises en concurrence. Cela évite aussi l'apparition de structures trop lourdes, ingérables.

Mesure de la performance et recours à des audits

Des critères mesurés sont autant cliniques (durée de séjours par pathologie, taux de mortalité, problèmes de salles d'opération...) qu'administratifs (délai d'attente aux RdV, satisfaction des clients, publications et recherches, indices de prévention divers...). Le suivi d'indicateurs de performance au quotidien aboutit à des "contrats de performance" quantitatifs et qualitatifs révisés trimestriellement entre les acteurs de soin et la mutuelle. Enfin, la VHA fait réaliser des audits externes afin de garantir l'indépendance des experts.

Formation continue obligatoire

Celle-ci n'est pas limitée à la médecine et à l'encadrement des protocoles de soin ("règles de bonnes pratiques") mais concerne aussi les sciences, la communication ou la gestion.

Réorganisation de l'offre de soin

La mise en place d'indicateurs de performance, la collecte des données et la circulation instantannée de l'information ont profondément modifié le paysage médical sous l'autorité de la VHA. Pour commencer, elle a rapidement décidé d'orienter les assurés vers la médecine de ville pour alléger l'activité des hôpitaux, bien plus coûteux, reservé aux interventions lourdes et sensibles. L'instauration de plate-formes télephoniques et du suivi par Internet a aussi rendu certains processus bien plus faciles et moins onhéreux. Ici, pas de "médecine dite libérale" mais des médecins salariés rémunérés avec un salaire fixe et des primes sur objectifs. L'infirmier assure des tâches plus valorisantes qu'en France, libérant les médecins de ces actes moins sophistiqués. Un outil de gestion des carrières permet de suivre et d'identifier les professionnels selon leur potentiel. Bref, une vraie gestion des ressources humaines permet d'optimiser les compétences de chacun, de déceler des faiblesses pour y répondre correctement, des atouts pour capitaliser dessus.

Système d'information, pièce maîtresse du système

Enfin, le point fort de ce réseau, c'est le dossier médical généralisé primé par le prix Harvard le 10 juillet 2006, exclusif à la VHA, couplé aux codes barre sur les médicaments qui évitent les contre-indications et assurent que le bon patient prend les bons produits. Le dossier médical, disponible sur des serveurs sécurisés, récapitule l'ensemble des actes, commentaires, vaccins et mesures de prévention du patient, avec des alarmes de rappel pour connaître les délais intervenus depuis le dernier examen, vaccin, etc. Personnels soignants et assurés ont accès à son contenu. Les résultats sont disponibles en chiffres et sous forme de graphiques et consultables par période, par patient ou par centre médical, intègrant les informations du dossier classique et les images radiologiques, histologiques, dentaires, quel que soit leur format. Ces données sont connectes aux règles de "bonne pratique" fixées pour chaque pathologie. Coût annuel de ce système par assuré : 80 $. Ce logiciel, qui continue à évoluer depuis sa création en 1997, commence à être acheté par des institutions privées qui mesurent les gains potentiels à en retirer.

La question du secret médical se pose clairement, mais le choix des assurés, libres de s'adresser à d'autres mutuelles, est vite fait tant les avantages financiers et sanitaires sont élevés.

Ces innovations n'ont pu avoir lieu qu'en s'inspirant des succès et des échecs d'autres systèmes d'achat de soin. Notre environnement monopolistique ne favorise pas cet échange d'expériences. De tels résultats nécessitent une émulation entre branches et la liberté de choix des clients. Captifs, les assurés se désintéressent naturellement des résultats de leur couverture car ils ne s'en sentent plus responsables. Enfin, la méthode n'a rien de révolutionnaire en soi : autonomie, mise en place d'outils d'évaluation, contrats d'objectifs et bon usage de l'information dans un environnement complexe. La France saura-t-elle s'inspirer de ce modèle et accepter l'évolution des fondements de son système défaillant et financièrement asphyxié ?

Retraites dorées à la SNCF !

noreply@ (Aurel) — Thu, 21 Jun 2007 18:15:00 +0200

Nous connaissons tous les régimes spéciaux de la SNCF, cette coûteuse danseuse de la république. Certes, les nouvelles lignes TGV sont très appréciées, bien qu'elles partent toutes de Paris, bien que les billets soient horriblement chers et le coût pour le contribuable : explosif,

Ce matin, le Figaro nous a livré un beau scoop, certainement tombé par hasard à l'approche de la renégociation des "régimes spéciaux". Des cheminots, jeunes quinquagénaires encore pimpants, cumulent une retraite en France et un salaire à l'étranger en travaillant pour la SNCF. Ces missions d'encadrement à l'autre bout du monde, sont organisées par une filière qui leur permet de cumuler leur retraite en France et un salaire à l'étranger, versé par une société offshore basée sur l'île de Man.

Imaginez qu'aux 2 000 euros net de retraite mensuelle, ces jeunes retraités ajoutent une rémunération de 6 600 euros net par mois ! Cela serait légal si le cumul ne dépassait pas 160 % du Smic ou la moyenne des trois derniers mois de salaires actifs. Ici, la deuxième source de revenu, non déclarée qui plus est, dépassait très largement ce seuil. Si les libéraux s'opposent naturellement à ce type de restriction injuste, il est tout de même étonnant de voir une filiale d'une entreprise publique agir de la sorte.

C'est pourtant ce que fait la filiale de SNCF International, qui commercialise le savoir-faire français auprès de compagnies ferroviaires étrangères. Il faut dire que dans notre environnement concurrentiel mondialisé, la filiale de la SNCF trouvait peu de volontaires à l'expatriation...aux salaires en vigueur à la SNCF. Elle a alors créé une « société de portage de droit britannique », Rail Road Consultants Ldt. Cette société offshore, opaque comme il se doit, n'était pas soumise au racket des charges sociales françaises (c'est bien que la SNCF le reconnaisse elle-même), ni aux grilles de salaire absurdes de l'entreprise publique. Cette entreprise offshore est maintenant très demandée sur son segment d'activité (formation et accompagnement des conducteurs de trains à grande vitesse dans le monde).

Un rapport, remis à la direction de la SNCF il y a plus d'un an (et aujourd'hui révélé par le quotidien), est venu exposer la question de la légalité de ce montage. En effet, si un lien de subordination entre sa filiale SNCF International et les salariés sur le terrain était prouvé, la SNCF International risquait une « qualification en prêt de main-d'oeuvre illicite ». Hélas, comme tant d'autres expériences réussies grâce au contournement des réglementations sclérosantes nationales, les cheminots concernés risquent une suspension de leur pension de retraite et un remboursement des sommes perçues. « La SNCF pourrait très bien devoir comparaître devant un tribunal correctionnel », estime un juriste.

Vivement la privatisation de cette entreprise qui, manifestement, sait attaquer les marchés internationaux avec talent !

L'Empire Sécu contre-attaque!

noreply@ (Aurel) — Wed, 20 Dec 2006 15:55:00 +0100

La sécu est un Etat dans l'Etat. Il ponctionne 370 milliards d'euros de prélèvements obligatoires par an alors que l'Etat ne prélève "que" 275 milliards. Remettre en question son pouvoir démesuré et en faire un enjeu électoral, c'est s'attaquer à un empire. Cela explique l'agressivité de l'Humanité suite à l'annonce d'Edouard Fillias de quitter l’assurance maladie, mais aussi l'intérêt de médias dont la réaction intéressée révèle que le sujet est brûlant. Aujourd'hui, c'est l'empire qui montre des dents.

En faisant de ce monopole un enjeu politique, Edouard Fillias a déclenché une forte fièvre du côté de l’administration. Une conférence de presse organisée dans l’urgence confirme que la sécu, malade de sa mauvaise gestion, commence à avoir vraiment chaud. Deux hauts fonctionnaires ont fait le déplacement pour rassurer les défenseurs du monopole actuel de la sécu, notamment les partenaires sociaux qui se chargent (et vivent) de sa gestion. Dominique Libault, directeur de la direction de la sécurité sociale au ministère français de la Santé, et Jérôme Vignon, directeur de la direction Emploi et affaires sociales de la Commission de Bruxelles, ont expressément confirmé le caractère obligatoire de ce monopole. L’initiative de ces deux technocrates apparaît un peu présomptueuse pour trancher un débat à la fois politique et juridique. Ils auraient peut-être dû attendre la conclusion des procédures en cours sur la question auprès de la Cour Européenne de Justice.

La sécu dispose d'une arme redoutable et profondément liberticide pour lutter contre ceux qui remettent en question sa légitimité : prison et grosse amende. Si les personnes incitant au non-paiement des cotisations risquent six mois de prison et 15.000 euros d'amende pour une simple incitation, ces peines n’ont jamais été appliquées jusqu’ici. Aujourd’hui, Dominique Libault est clair : "Nous espérons que l'effet dissuasif suffira. Mais s'il le faut, nous utiliserons cet article." Cette réaction aussi hâtive que brutale confirme que le mal est profond et que la contestation gagne du terrain. Pourtant, le vrai débat qu'Alternative Libérale a ouvert ne concerne pas l’ambiguïté juridique du monopole, plus ou moins contestable, mais bien la proposition politique d'ouvrir à la concurrence le monopole de l’assurance maladie en 2007 pour ceux qui le souhaitent.

Ce monopole archaïque de l’assurance maladie n’a qu’un traitement comptable de la santé des assurés, du travail des personnels soignants, du médicament ou des hôpitaux publics. Une gestion de la santé de 60 millions d’individus digne du Gosplan ne pouvait faire émerger des solutions adaptées et efficaces. A l’opposé de notre assurance maladie, les systèmes de santé modernes intègrent une dimension forte de prévention, d’incitation intelligente à des comportements sains et de responsabilisation individuelle face à la consommation de soins. Grâce à cette gestion sanitaire dynamique, ils coûtent aussi sensiblement moins cher.

C’est pourquoi Alternative Libérale propose l’abolition de ce monopole avec le maintien de l'obligation et de l'universalité de l'assurance maladie autour d'un panier de soin universel. C’est l’unique voie assurée de mener à une baisse drastique des charges sociales pesant sur le travail, à une amélioration de la couverture santé pour tous, à la mise en œuvre de plans de prévention et à la promotion d’offres adaptées aux besoins et aux attentes de chacun. L’émulation qu’entraînerait une telle ouverture permettrait une réorganisation rationnelle et souple de l’ensemble de la production de soins, qu’il s’agisse du médicament, de la médecine hospitalière ou ambulatoire.

La société du libre choix, c’est aussi l’assurance de meilleures couvertures sociales, notamment de notre santé. Cette liberté nous apparaît plus que jamais cruciale.

La sécu dérape gravement

noreply@ (Aurel) — Fri, 15 Dec 2006 18:35:00 +0100

L'affaire montre encore une fois à quel point les assurés ET les producteurs de soin sont piégés par une sécu préhistorique (pour ne pas dire soviétoïde). Pour un monopole aussi ancien et massif, rien d'étonnant pour les connaisseurs. mais pour le citoyen fier de notre "système de couverture santé le meilleur au monde", il faut déchanter.

Si elle apprend bien à contrôler les fraudeurs (et il y a du boulot tant le système s'y prète), notre sante et celle de nos enfants n'est pas encore sa préoccupation majeure. C'est ce qu'ont appris les médecins qui se sont attaqués à une malformation génétique extrêmement rae : celle d'un enfant né sans yeux ni cavité orbitale en 2003.

Christine Fernandez, spécialiste de la prothèse oculaire, a inventé une solution à base d'implants évolutifs (du format de boite cranienne du nourisson à cellui du futur adulte qu'il sera un jour). Ces 8.500 euros facturés à l'assurance maladie représentent le tarif le plus bas des "prothèses provisoires". Sachant que les implants devront être changés tous les deux ou trois semaines tout au long de la croissance de l'enfant, l'hôpital Purpan à Toulouse est plutôt généreux pour la sécu. Mais celle-ci ne l'entend pas de cette oreille (la sécu souffrirait-elle d'une malformation auditive ? Bon, c'est de mauvais goût, je vous l'accorde) . La sécu et sa pléthore de bureaucrates n'ont qu'une vision comptable de notre santé et de celle de nos enfants. Et là, ce type de soin ne rentre pas dans la liste officielle.

La CPAM convoque donc Christine Ferandez, qui mériterait plutôt une médaille) et la passe sur le grill pour comprendre comment elle a pu se lancer dans les soins concernant une malformation non référencée dans la liste des remboursements de la sécu... Après avoir entendu ses explications "à titre personnel", le jugement tombe : "Le non respect de la grille constitue une faute" !!! Laissez crever nos enfants, la grille officielle de la sécu passe avant. Toute une philosophie. Christine Fernandez a dû s'offir les services d'un avocat pour affronter le sévice de la sécu. La CPAM campe sur sa position : "la justification médicale n'est pas posée à priori". Le Figaro, qui aborde le sujet, conclut son article sur ces mots qui en disent long :"les réponses très réglementées du service contentieux ont eu tendance à durcir le dialogue espéré."