La santé, enjeu majeur de la présidentielle américaine

La réforme du système de santé américain constitue un enjeu important de la campagne pour la présidentielle qui oppose Barack Obama à John McCain. Tous les jours, les médias locaux évoquent des cas douloureux de familles ruinées ou mises en difficulté après que des assurances aient refusé de couvrir l’un des leurs. En réponse à ce malaise grandissant, les propositions des deux camps convergent sur deux priorités :

1. Faire baisser le prix des assurances santé
2. Permettre à tous ceux qui ont (ou ont eu) des soucis de santé d’avoir accès à ces assurances à des conditions raisonnables

Dans ce débat, la philosophie du projet de McCain, d’essence plutôt libérale, s’oppose sans tabou à celle du projet d’Obama, clairement social-démocrate. Bien qu'imparfaite, la réforme McCain me parait la plus prometteuse des deux pour le peuple américain. Elle repose sur davantage de concurrence, une responsabilisation des acteurs et une aide d'Etat ciblée. Elle offre aussi des pistes intéressantes pour la réforme de plus en plus nécessaire de notre propre sécurité sociale déliquescente.

 

Dans l’Amérique actuelle, la plupart des Etats ne s’immiscent pas dans la relation entre assurances et assurés. En revanche, ils interdisent aux individus de s’adresser à des assurances hors de leurs frontières, ce qui interdit la concurrence au niveau fédéral. Par ailleurs, 70 % des assurés n’ont pas à choisir d’assurance car leur employeur s’en charge. Tout ceci explique que les assurés indépendants, restreints dans leurs choix et minoritaires, ne soient pas en position de force pour négocier des contrats à des conditions favorables.

 

Quelques Etats commencent toutefois à fixer des règles. Cinq d’entre eux ont ainsi interdit aux assurances de refuser les demandes individuelles de souscription ; deux d’entre eux sont allés plus loin, imposant qu’elles offrent les mêmes conditions tarifaires à tous, jeunes ou vieux, en bonne ou en mauvaise santé. Tendance plus générale, de plus en plus d’Etats interdisent ou limitent les ruptures de contrat par les assureurs lorsque les assurés ont des problèmes de santé coûteux. Bref, la confusion règne et ne satisfait personne : 15 % des Américains ne disposent pas d’assurance santé, par choix mais aussi par contrainte. Si cette proportion choque nombre de Français, les Américains ne souhaitent pas pour autant la rendre obligatoire. Leurs attentes concernent avant tout le coût des assurances santé… et la transparence des contrats. Les deux candidats affichent donc la même priorité : baisser le coût de l’assurance santé pour tous afin de la rendre plus attractive et d’inciter davantage de monde à se couvrir. Volontairement.

 

De son côté, Barack Obama propose plus d’Etat, plus d’impôt et plus de réglementation :

• Généralisation de la prise en charge de l’assurance santé par les moyennes et grandes entreprises.
• Obligation, pour les parents, d’assurer leurs enfants mineurs.
• Mise en place d’une haute autorité fédérale de santé chargée d’instaurer un panier de soins minimum (non obligatoire) et de réassurer, en dernier recours, les salariés des entreprises en difficulté (au risque de déresponsabiliser salariés et entreprises aux frais du contribuable).
• Interdiction de proposer des tarifs différentiés en fonction de l’âge ou des antécédents de santé des clients. Ainsi, personne ne se verra proposer un tarif désavantageux pour ses antécédents de santé.

 

Ces lignes peuvent séduire sans en étudier les conséquences. Pour démarrer, McCain a bien compris les effets pervers induits par le rapport employeur-salarié qu'Obama tient à renforcer : la salarié ne peut choisir son assurance, et il voit sa dépendance accrue à l’égard de son entreprise du fait qu’une démission lui ferait perdre cet avantage important (et, qui plus est, défiscalisé contrairement aux assurances des non salariés indépendants). Autre effet pervers, cette charge obligatoire augmentant le coût du travail, elle contribuerait à exclure du travail des salariés peu productifs. Et puis cela renforce l’inégalité criante entre les salariés couverts par leur entreprise et les autres, condamnés à la payer de leur poche sans l’avantage des premiers.

 

Le projet d’Obama présente également deux risques majeurs. Le concept de panier de soin universel donne un levier important aux professions de santé qui n'hésiteront pas à faire du lobbying intense pour l'étendre. Au nom de la "santé publique", il est probable que de nombreux soins non vitaux viendront s'ajouter à la liste initiale, alourdissant d'autant le coût du travail salarié, des assurances (obligatoires) pour les enfants. Ensuite, le tarif assurantiel unique aura clairement pour effet de renchérir le prix des assurances des jeunes et des bien portants (en faveur, très temporairement, de ceux qui ont eu de gros soucis de santé). Ils auront donc davantage tendance à ne pas s’assurer pour ne le faire qu’une fois atteints de problèmes de santé coûteux. Pour financer les soins de leur clientèle essentiellement à problèmes, les assurances devront monter le prix des couvertures proposées…notamment aux familles qui auront obligation d’assurer leurs enfants ! Enfin, l’extension de la couverture Medicare ne fera qu’accroître la pression électoraliste pour aller plus loin.

 

A l'opposé de cette direction dirigiste, le candidat républicain a choisi une autre voie, celle d’une plus grande concurrence :

• Instauration d’un chèque santé sous la forme d’un crédit fiscal de 2.500 dollars pour tout contribuable américain, 5.000 pour un couple. En contrepartie, les employeurs n’ont plus à financer l’assurance santé de leurs employés, et les primes sont intégrées à leur salaire imposable.
• Chèque fiscal supplémentaire variable en fonction des surprimes exigées des assurances pour antécédents de santé afin que tous puissent être couverts. Le risque de voir les primes augmenter au moindre rhume existe de la part d’assurances, garanties de voir la masse des contribuables prendre ce malus à sa charge.
• Abolition du protectionnisme des Etats en matière d’assurance santé pour que chacun puisse s’adresser à toutes les assurances présentes sur le territoire fédéral.
• Incitation au regroupement des individus pour négocier des conditions collectives d’assurance au même titre que les grandes entreprises actuelles.
• Réforme du mode de calcul des remboursements des mutuelles et assurances (à la pathologie plutôt qu’à l’acte) et de l’organisation de l’offre de soin (multiplications des petites structures de soin flexibles, davatange d'attributions aux infirmiers et au personnel para-médical...), point qu’Obama n’aborde pas de son côté.

 

Si les deux programmes contiennent des zones de flou, particulièrement le bilan des coûts et des économies attendus, la vision de McCain m’apparaît clairement la plus aboutie des deux, la plus cohérente également. Seul McCain responsabilise l’assuré en le laissant choisir une assurance ou une mutuelle dans un cadre réellement concurrentiel, sans risque de dépendance à l’égard d’un employeur et avec la garantie que tout le monde pourra s’assurer. En revanche, le flou reste entier concernant le montant et le périmètre du supplément de crédit fiscal qui viendra soulager les assurés qui ont de lourds antécédents de santé. Son coût pourrait surprendre le contribuable.

 

Dans les mois qui viennent, il est probable que nous verrons les évaluations affinées, les arguments affutés, et que de nouvelles propositions viendront enrichir le débat. Bonne occasion, pour les Français, de découvrir des propositions originales autour d'un thème que notre classe politique n’a encore osé traiter en profondeur. Le principe du chèque santé pourrait ouvrir des pistes pour notre modèle, en conservant le principe de couverture obligatoire et universelle que les Français, à la quasi unanimité, ne sont pas (encore) prêts à remettre en cause.